Cómo apelar denegaciones de paciente nuevo

Las solicitudes de apelación presentadas por denegaciones de servicios de Evaluación y Manejo (E/M), debido a que no se cumplían las cualificaciones de paciente nuevo, deben incluir información específica. La documentación de la especialidad y subespecialidad tanto del proveedor en cuestión como de cualquier profesional de la salud (NPP) atendido por el mismo paciente dentro de la práctica del grupo es necesaria para considerar una determinación favorable.

Según el Manual electrónico (IOM) de CMS, Publicación 100-04, Capítulo 12, sección 30.6.7  (en inglés) un paciente nuevo se define como un paciente que no ha recibido ningún servicio profesional, es decir, servicio de evaluación y manejo u otro servicio presencial (por ejemplo, procedimiento quirúrgico) del médico o de la práctica del grupo de médicos (misma especialidad médica) en los tres años anteriores..

Asegúrese de verificar la siguiente información antes de presentar una apelación sobre una denegación de paciente nuevo:

• El paciente es nuevo a la práctica del grupo para la especialidad del proveedor facturada
• Los médicos y NPPs son capacitados como una especialidad o subespecialidad distinta que los proveedores dentro de su práctica del grupo que trataron con anterioridad al paciente
• Los registros médicos del paciente han sido revisados para verificar las especialidades de los servicios de E/M facturados anteriormente dentro de la práctica del grupo

Un paciente establecido es un paciente que tuvo un servicio profesional presencial de parte del profesional de la salud o de parte de un profesional de la salud de la misma especialidad en el grupo dentro de los tres años anteriores. Si usted determina que el paciente no cumple con las pautas de paciente nuevo, usted puede completar una corrección de reclamación utilizando SPOT, el IVR para Corrección de Reclamaciones, o presentar una Solicitud de reapertura por error administrativo (en inglés) para cambiar el código de procedimiento de E/M.

Una vez que determine que desea apelar la denegación de un paciente nuevo, proporcione la información de especialidad de los individuos dentro de la práctica del grupo, incluyendo NPPs. El NPP se designa por su licencia principal (Enfermero Practicante, Asistente Médico, Trabajador Social Clínico, etc.). Los detalles específicos de la especialidad y subespecialidad se tendrán en cuenta durante nuestra revisión de la visita del nuevo paciente.

Incluya los siguientes detalles para los proveedores dentro de una práctica del grupo de especialidad múltiple con su solicitud de apelación:

• Nombre y apellido del proveedor
• Identificador nacional del proveedor (NPI)
• Especialidad y subespecialidad del proveedor (si corresponde)
• Código de especialidad  (en inglés) (opcional)

Nota: Por favor, solamente utilice especialidades aprobadas por Medicare. Para ver un listado complete de las especialidades de médicos y profesionales de la salud, vea (en inglés) el Manual electrónico (IOM) de CMS, 100-04, Capítulo 26, Cómo completar y procesar el conjunto de datos del formulario CMS-1500, sección 10.8 

Ejemplo: