Servicios de paciente internado en un SNF: Denegaciones comunes y cómo evitarlas

First Coast está recibiendo apelaciones por denegaciones de servicios en los cuales falta documentación necesaria por servicios de paciente internado en un centro de enfermería especializada (SNF) para permitir el pago de la reclamación en el primer y segundo nivel de apelaciones. 

Denegaciones comunes

1. La certificación o recertificación no se obtiene al momento de la admisión o tan pronto como sea razonable y factible.
2. Los minutos de terapia reales documentados en el registro de tratamiento no coincidieron con los minutos reportados en el conjunto mínimo de datos (MDS) para los servicios de terapia física (PT), terapia ocupacional (OT) o patología del habla y el lenguaje (SLP).
3. Los registros médicos no respaldaron la necesidad médica de los servicios de SNF brindados. 

Formas de evitar estas denegaciones comunes 

Certificación y recertificaciones:

• La primera recertificación debe realizarse a más tardar el día 14 de la atención prolongada poshospitalaria para pacientes hospitalizados.
• Las recertificaciones posteriores deben realizarse en intervalos que no excedan 30 días.
• Las certificaciones y recertificaciones retrasadas deben incluir una explicación de la demora y cualquier evidencia médica o de otro tipo relevante para explicar la demora.
• Las certificaciones deben reflejar que el beneficiario necesitaba diariamente atención especializada que solamente podía brindarse en un ambiente de SNF. 

Los minutos de terapia documentados en el registro de tratamiento deben coincidir con los minutos reportados en el MDS para los servicios de OT, OT, o SLP.

Las reclamaciones por servicios de SNF deben incluir suficiente documentación para permitir que un revisor clínico determine que:

• El beneficiario requiere una participación especializada para que los servicios en cuestión se brinden de manera segura y efectiva.
• Los servicios en sí son razonable y necesarios para el tratamiento de la enfermedad o lesión de un residente. Por ejemplo, los servicios deben ser compatibles con: 
  • La naturaleza y gravedad de la enfermedad o lesión del individuo
  • Las necesidades médicas particulares del individuo y los estándares aceptados de la práctica médica

La documentación debe ser exacta y evitar descripciones vagas o subjetivas del cuidado del beneficiario. La documentación también debe mostrar que los servicios son apropiados en términos de duración y calidad y promover los objetivos terapéuticos documentados. Los objetivos del beneficiario deben ser evaluados y documentados de forma rutinaria para brindar una base suficiente para determinar la cobertura de Medicare. 

Consejos adicionales para la documentación de respaldo 

El registro médico de un beneficiario debe incluir:

• El historial y examen físico pertinentes al cuidado del residente (incluida la respuesta o cambios en el comportamiento a los servicios especializados administrados previamente)
• Los servicios especializados brindados
• La respuesta del residente a los servicios especializados brindados durante la visita actual
• El plan de cuidado futuro de acuerdo con la razón fundamental de los resultados anteriores
• La razón fundamental detallada que explique la necesidad del servicio especializado considerando la condición general y experiencias del residente
• La necesidad médica respaldando la complejidad del servicio a brindarse 
• Cualquier otra característica pertinente del residente

Referncias (en inglés): 
Herramienta Educativa de MLN: Referencia de Facturación de SNF 
Hoja Informativa de MLN: Consejos de Cumplimiento del Proveedor para Servicios de Centro de Enfermería Especializada