Limitación del proceso de recuperación de fondos (Ley de Modernización de Medicare [MMA] 935)
La sección 935 de la MMA requiere cambios en la forma en la que Medicare recupera ciertos sobrepagos.
Sobrepagos sujetos a la limitación de recuperación de fondos:
- Denegaciones posteriores al pago de reclamaciones, en virtud de la Parte A y la Parte B, para las que se emitió una carta de demanda por escrito.
- Recuperación de Medicare como pagador secundario (MSP) por un pago primario duplicado y para el cual se emitió una carta de demanda por escrito.
- Recuperación de MSP basada en la falta de presentación de una reclamación correcta por parte del proveedor a la aseguradora primaria.
- Reclamaciones finales asociadas con una solicitud de pago anticipado (RAP) de una agencia de salud en el hogar (HHA) bajo el sistema de pago prospectivo de salud en el hogar (HH PPS), pero no la RAP en sí.
Sobrepagos que no están sujetos a la limitación de recuperación de fondos:
- Todos los demás cobros de MSP
- Sobrepagos de beneficiarios
- Sobrepagos derivados de la determinación de un informe de costos
- Sobrepagos que son apelados bajo el proceso de pago de reembolso al proveedor (PRB) de 42 CFR, parte 405, subparte R-Determinaciones de Proveedor / Reembolso y apelaciones.
- RAP de HHA
- Cálculos de límites de centro de cuidados paliativos
- Ajustes iniciados por el proveedor
- Pagos acelerados o adelantados
- Ciertos ajustes de reclamaciones a discreción del contratista (que requerirán la aprobación de CMS)
Sobrepagos sujetos a la disposición de limitación de recuperación de la Sección 935, para garantizar que ocurra la limitación de recuperación de fondos:
- Los proveedores deben presentar su solicitud de redeterminación antes de los 30 días siguientes a la fecha de la primera carta de demanda.
- Se recomienda a los proveedores que envíen una copia de la carta de demanda junto con la solicitud de apelación.
También se realizaron cambios al Formulario de Redeterminación de Medicare (4579) para indicar una apleación aplicable.
Se puede proceder a la recuperación a partir del día 41 de la primera carta de demanda, a menos que se reciba una solicitud válida y oportuna de redeterminación, a menos que el pago se realice en su totalidad o se reciba una solicitud válida de ERS (plan de reembolso ampliado). Si no se recibe una solicitud de apelación en el plazo de 30 días a partir de la fecha de la demanda inicial, pero se recibe más tarde, el contratista suspenderá la recuperación de fondos una vez que se haya validado la apelación, pero los fondos ya recuperados no se devolverán al proveedor.
Una vez recibida una determinación válida y oportuna en un sobrepago elegible para la limitación de recuperación de fondos, sucederá lo siguiente:
- El contratista dejará de recuperar los fondos.
- Se seguirán devengando intereses.
- Una vez tomada la decisión de redeterminación y emitida la notificación de sobrepago revisada, la recuperación no comenzará antes de los 60 días a partir de la fecha de la notificación.
Un proveedor puede detener a Medicare de recuperar fondos de nuevo al presentar el siguiente nivel de apelación (reconsideración con el Contratista Cualificado Independiente (QIC).
Una vez se haya presentado una reconsideración válida y oportuna en un sobrepago elegible para la limitación de recuperación de fondos, sucederá lo siguiente:
- El QIC notificará al contratista de que se recibió una solicitud válida.
- El contratista dejará de recuperar los fondos.
- Se seguirán devengando intereses.
- Una vez tomada la decisión de redeterminación y emitida la notificación de sobrepago revisada, la recuperación comenzará a los 30 días a partir de la fecha de la notificación.
Independientemente de cualquier apelación subsiguiente (Juez de Derecho Administrativo, Consejo de Apelaciones de Medicare o Tribunal Federal), el contratista continuará cobrando hasta que la deuda sea satisfecha en su totalidad.
Se devengarán intereses sobre un sobrepago, si no se reembolsa en un plazo de 30 días a partir de la fecha de la demanda original. Si no se efectúa el sobrepago, se seguirán devengando intereses por cada período completo de 30 días subsiguiente. Si se reduce el importe del sobrepago, los intereses se volverán a calcular y se ajustarán al importe del sobrepago a partir de la fecha de la demanda original, independientemente de la fecha en que se determine el importe revisado del sobrepago.
Nota: Una solicitud de apelación válida (redeterminación o reconsideración) retrasará la compensación (salvo que se solicite lo contrario) pero no pondrá fin a la evaluación de los intereses.
Los plazos de apelaciones siguen siendo los mismos. Siga las instrucciones que figuran en la carta de determinación de sobrepago o de apelación.