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Cambios al proceso de reapertura de reclamaciones de la Parte A más allá del límite de presentación oportuna

Los proveedores de la Parte A pueden solicitar a First Coast a que reabra una reclamación cuando:

  • Usted quiere una reapertura administrativa para corregir errores menores u omisiones, pero la fecha de servicio es más allá de la disposición de presentación oportuna
  • Su reclamación fue rechazada con código de denegación 39011 porque la fecha de finalización de servicio ha pasado la disposición de presentación oportuna de 12 meses

Para solicitar una reapertura, usted tiene que reportar un nuevo tipo de factura (TOB), XXQ, junto con los códigos de condición para indicar que la reclamación es una solicitud de reapertura. Todos los proveedores deben usar este proceso de reapertura TOB XXQ, cuando tenga que realizar una corrección más allá del tiempo límite de presentación (un año desde la fecha hasta del servicio). No se permite un ajuste de TOB XX7 y la reclamación será devuelta al proveedor (RTP).

Si usted presenta una reapertura por correo o a través de nuestra mensajería segura en SPOT use nuestro formulario de Solicitud de redeterminación / reapertura de reclamaciones de Parte A de Medicare (en inglés), no utilice una nueva codificación creada para TOB XXQ. Los reportes inexactos de la codificación específica de TOB XXQ pueden dar lugar a reclamaciones devueltas. Debe incluir un formulario de reclamación UB-04 con documentación para apoyar una excepción de anulación

Instrucciones para corrección de reclamaciones más allá del límite de presentación oportuna 

CMS publicó el petición de cambio (CR) 8581 (en inglés) para ayudar a los proveedores con instrucciones de codificación cuando presentan solicitudes para reabrir reclamaciones que están más allá del límite de presentación oportuna para reclamaciones utilizando TOB XXQ. He aquí unos pocos recordatorios de esos artículos:

  • Una XXQ TOB solo se puede presentar después del límite de presentación oportuna (un año calendario a partir de la fecha de “finalización” en la reclamación) y no puede ser presentada como impresa (en papel) UB-04.
    • Las solicitudes de reclamaciones administrativas deben ser presentadas a través del formato 5010 o directamente al Sistema Estándar del Intermediario Fiscal (FISS) a través del acceso al sistema remoto (DDE).
  • Las reaperturas son separadas y distintas del proceso de apelaciones.
  • No se otorgará una reapertura si se ha pedido una apelación y la decisión está pendiente o en proceso.
  • Las reclamaciones que han sido totalmente denegadas no pueden ser reabiertas. Los proveedores deben apelar estas reclamaciones.

Nota: No está permitido reabrir las líneas de reclamaciones denegadas a través de Revisión Médica, sin embargo, las líneas de reclamaciones que no han sido denegadas a través de revisión Médica pueden ser reabiertas. Además, las reclamaciones con un estado de devuelto al proveedor (RTP) no pueden ser reabiertas con el TOB XXQ. Para las reclamaciones RTP, usted debe presentar una nueva reclamación y proveer comentarios en la reclamación de por qué usted está facturando la reclamación luego de la presentación oportuna. Nosotros revisaremos la información en los comentarios y tomaremos una determinación acerca de la reclamación. Si rechazamos la reclamación, entonces usted puede pedir que reabran la reclamación.

Excepciones a presentación oportuna de reclamaciones

A los proveedores de la Parte A se les pedirá que sigan las directrices de facturación y codificación delineadas en la SE 1426, la cual se adhiere a las excepciones (en inglés) establecidas por CMS para pedir una extensión de la provisión del límite de tiempo.

Las excepciones están explicadas a continuación:

Excepciones Razón

Error administrativo

El fallo de cumplir con la fecha límite de presentación fue causado por error o mala interpretación de un empleado, contratista de Medicare, o agente del Departamento que estaba desempeñando funciones de Medicare y actuando dentro del marco de su autoridad (Ver 70.7.1).

Derecho retroactivo de Medicare

Al momento en que los servicios fueron prestados, el beneficiario no tenía derecho a Medicare. Sin embargo, luego de haber expirado el periodo de presentación oportuna, el beneficiario subsecuentemente recibe una notificación de derecho a Medicare con vigencia retroactiva en o antes de la fecha del servicio prestado (Ver 70.7.2).

Derechos Retroactivos de Medicare que involucran Agencias Estatales de Medicaid

La Agencia Estatal de Medicaid recupera el pago seis meses o más después de la fecha en que se prestó el servicio a un beneficiario con doble elegibilidad. Por ejemplo, al momento que se prestó el servicio, el beneficiario solo tenía derecho a Medicaid y no a Medicare. Subsecuentemente, el beneficiario recibe notificación de derecho a Medicare con vigencia retroactiva en o antes de la fecha del servicio prestado. La Agencia Estatal de Medicaid recupera su dinero del proveedor o suplidor y el proveedor o suplidor no puede presentar la reclamación a Medicare, porque el límite de presentación oportuna ha expirado (Ver 70.7.3).

Cancelación de inscripción retroactiva de un plan de Medicare Advantage (MA) o de una organización proveedora del Programa de Atención Integral para Personas de Edad Avanzada (Program of All-inclusive Care of the Elderly) (PACE)

Un beneficiario se inscribió en un plan de MA u organización proveedora de PACE, pero luego canceló su inscripción al plan de MA u organización proveedora de PACE retroactivo en o antes de la fecha en que el servicio fue prestado, y el plan de MA u organización proveedora de PACE recupera su pago de un proveedor o suplidor seis meses o más después de la fecha en que se prestó el servicio (Ver 70.7.4).