Médicos clínicos: ¿Están ordenando máquinas de PAP y accesorios relacionados para sus pacientes?

Medicare puede realizar un pago por máquinas de presión positiva en las vías respiratorias (PAP) y accesorios relacionados cuando el registro médico del paciente muestra que el paciente tiene Apnea obstructiva del sueño (OSA) y cumple con la documentación médica, resultados de pruebas y condiciones de salud como lo especifica el IOM de CMS, Pub. 100-03, Manual de Determinaciones de Cobertura Nacional (NCD), Capítulo 1, Parte 4, sección 240.4 (en inglés) y la determinación de cobertura local (LCD) L33718 (en inglés) del MAC de DME para dispositivos de presión positiva en las vías respiratorias (PAP) de equipo médico duradero (DME) para el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño.

La cobertura de Medicare para máquinas y accesorios de PAP comienza con un período de prueba de 12 semanas. Para que un suplidor de DME pueda proveer la máquina de PAP, debe llevarse a cabo lo siguiente:

• Debe tener una evaluación en persona con su paciente para discutir cualquier problema relacionado con el sueño que esté experimentando. Durante este encuentro, debe documentar la información pertinente, como signos y síntomas de trastornos respiratorios del sueño (por ejemplo, episodios de ronquidos informados por el paciente, somnolencia diurna, apneas observadas, asfixia o jadeos durante el sueño y dolores de cabeza matutinos), la duración de esos síntomas, y puede pedirle al paciente que complete un inventario de higiene del sueño validado (como la Escala de Somnolencia de Epworth). También se deben documentar los hallazgos pertinentes del examen físico, como el índice de masa corporal del paciente, la circunferencia del cuello, el examen de las vías respiratorias superiores y el examen cardiopulmonar.
• Después de la evaluación en persona, debe solicitar un polisomnograma en el centro (estudio Tipo I) o una prueba del sueño en el hogar o en el hospital para pacientes hospitalizados (Tipo II, III, IV u Otro) que cumpla con los requisitos de cobertura y pago descritos en el IOM 100-03, Capítulo 1 (véase la referencia más arriba), las LCD de MAC de A/B aplicables y los artículos de codificación y facturación (LCA) de MAC de A/B. Esta prueba debe realizarse con un dispositivo aprobado por la FDA.
• Los resultados del estudio del sueño deben mostrar un índice de apnea-hipopnea (AHI) o un índice de alteración respiratoria (RDI) mayor que o igual a 15 eventos por hora con un mínimo de 30 eventos o un AHI o RDI mayor o igual a 5 y menor o igual a 14 eventos por hora con un mínimo de 10 eventos y documentación de somnolencia diurna excesiva, cognición deteriorada, trastornos del estado de ánimo, insomnio o hipertensión, cardiopatía isquémica o antecedentes de accidente cerebrovascular. Tenga en cuenta que para Medicare, la hipopnea se define como un evento respiratorio anormal que dura al menos 10 segundos, asociado con una reducción de al menos un 30% en el movimiento toracoabdominal o el flujo de aire en comparación con la línea de base y con una disminución de al menos un 4% en la saturación de oxígeno. Además, las emociones relacionadas con el esfuerzo respiratorio (RERA) no se incluyen en el cálculo de AHI / RDI. Este estudio del sueño debe realizarse en o después de la fecha del encuentro en persona que documente los signos y síntomas de OSA.
• Si el paciente tiene un diagnóstico de OSA, la interpretación de la prueba del sueño indica que se cumple el requisito del umbral AHI / RDI y usted cree que su paciente se beneficiaría de una terapia de PAP, usted puede ordenar una máquina de PAP y accesorios relacionados. Cuando su paciente llegue al negocio del suplidor de DME, su personal lo equipará con una máquina de PAP, le proporcionará los accesorios adecuados (por ejemplo, mascarilla, almohadilla, filtros y tubos) y revisará el uso y cuidado del equipo con él.

Los pasos anteriores permitirán al suplidor de DME facturar a Medicare por tres meses de alquiler de la máquina de PAP y accesorios relacionados. 

Entre el día 31 y 91 después de iniciar la terapia de PAP, la documentación de su registro médico debe mostrar una reevaluación en persona con su paciente para evaluar el beneficio de la terapia de PAP. La documentación debe respaldar que los síntomas de OSA del paciente han mejorado y puede incluir detalles adicionales sobre cómo la máquina de PAP ha ayudado a su paciente. Su documentación de registro médico también debe demostrar que el paciente se está adhiriendo a la terapia y que usted ha revisado la documentación de cumplimiento. La adherencia a la terapia se define como el uso de la máquina de PAP mayor o igual a cuatro horas por noche en el 70% de las noches durante un período de treinta días consecutivos en cualquier momento durante los primeros tres meses de uso inicial. La documentación de la adherencia del paciente a la terapia de PAP puede llevarse a cabo por medio de la revisión de información mantenida en la máquina de PAP por medio de inspección visual, descarga de datos de la máquina de PAP o acceso de sitios basados en la web con datos trasmitidos de una máquina de PAP. Esta información debe mantenerse en los registros de su paciente y estar disponible cuando se solicite. 

Esta reevaluación en persona no tiene que ser completada por el profesional médico que ordenó la máquina de PAP. Puede ser completada por otro médico o profesional de la salud que le dé seguimiento al paciente. Por ejemplo, si un especialista del sueño ordenó la máquina de PAP, pero el paciente va con su médico de cabecera dos meses después para la reevaluación, sería aceptable y cumpliría con el requisito de Medicare para la reevaluación.

Recordatorios de documentación:

La orden estándar escrita (SWO) para la máquina de PAP debe tener lo siguiente:

• Nombre del beneficiario o el Identificador de Beneficiario de Medicare (MBI)
• Fecha de la orden
• Descripción del (los) artículo(s) ordenados
• Cantidad para dispensar, si aplica
• Nombre o NPI del profesional de la salud tratante
• Firma del profesional de la salud tratante

Lo más probable es que el suplidor de DME le envíe una SWO, para los accesorios de PAP, que han preparado para su revisión y firma. Por favor, revise, firme y feche esa SWO de manera oportuna para que el suplidor de DME pueda presentar reclamaciones al programa de Medicare.

El seguir estas directrices de cobertura le ayudará a sus pacientes y al programa de Medicare al verificar que hay documentación médica que respalda la provisión de una máquina de PAP y le permitirá a su paciente recibir la terapia que necesita para tratar OSA. Su ayuda le ayudará a Medicare a pagar las reclamaciones de forma correcta y asegurar que su paciente reciba los artículos de DMEPOS que usted haya recetado.

Para la cobertura y limitaciones de estos insumos, vea la determinación de cobertura local (LCD) L33718 (en inglés) para dispositivos de presión positiva en la vía aérea (PAP) para el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño del MAC de DME para y el artículo de política A52467 (en inglés), así como el artículo de política A55426 (en inglés) de requisitos de documentación estándar.