Requisitos de facturación de enfermedad renal en etapa terminal (ESRD)

A continuación, se muestra una descripción general de los requisitos de facturación más comunes; no pretende ser todo incluido. Puede haber otros servicios relacionados con la ESRD que se facturen con códigos que puedan no estar reflejados aquí.

Requisitos de facturación

Presente sus servicios de ESRD mensuales en un tipo de factura (TOB) 72X.

Los códigos de tipo de factura (TOB) aceptables para Medicare son:

El estado de cuenta cubre las fechas desde y hasta

Las fechas de comienzo y finalización del servicio del período deben incluirse en una factura. Aviso: los servicios de ESRD están sujetos a los requisitos de facturación mensual para servicios repetitivos.

El estado de cuenta cubre las fechas "desde" y "hasta" y debe reflejar el primer día en que comenzó la diálisis en el mes de facturación hasta el último día de diálisis en el mes de facturación.

• Ejemplo: 03/03/24-03/27/24, not 03/01/24-03/31/24

La facturación detallada por partidas es requerida para reclamaciones de ESRD. Cada servicio debe enviarse en una línea separada con la fecha de servicio de la partida correspondiente. Los sistemas estándar de Medicare realizan una comparación de la fecha de servicio de la partida para reclamaciones de ESRD con períodos de facturación de estado de cuenta que se superponen con el período de facturación de estado de cuenta de otra reclamación procesada. Esto evita que las reclamaciones mensuales reciban ediciones superpuestas en función de las fechas del período de facturación del estado de cuenta, sino solo cuando la reclamación ESRD tiene una partida que duplica otra reclamación procesada.

Códigos de diagnóstico

Reporte un diagnóstico principal y cualquier otro código de diagnóstico para condiciones de comorbilidad (si corresponde).

Las listas de las categorías de comorbilidad y los códigos de diagnóstico se encuentran en la página web de CMS en el sitio de ajustes a nivel del paciente del sistema de pago prospectivo (PPS) de ESRD en descargas (en inglés):

• PPS de ESRD Categorías de comorbilidad y códigos de diagnóstico

Códigos de condición

Las reclamaciones de ESRD deben tener un código de condición de diálisis por reclamación para describir el entorno de diálisis. Si se usan dos entornos de diálisis durante el mes, se deben presentar dos reclamaciones. Se recomienda presentar cada reclamación para el rango completo de fechas de servicio que se aplican a cada tipo de diálisis hasta cada último día de diálisis que se realizó en el mes de facturación. 

Otros códigos de condición opcionales

Código de ocurrencia (lista no exhaustiva)

Reporte el código de ocurrencia 51 - Fecha de la última lectura de Kt/V (K-aclaramiento de urea del dializador; t-tiempo de diálisis; V-agua corporal total del paciente)

• Pacientes de hemodiálisis en el centro
  • Fecha de la última lectura tomada durante el periodo de facturación
• Pacientes de diálisis peritoneal y pacientes de hemodiálisis domiciliaria
  • La fecha puede ser anterior al período de facturación actual, pero dentro de los cuatro meses posteriores a la fecha de servicio en la reclamación 

Reporte el código de ocurrencia 33 - Primer día del período de coordinación cubierto por el plan de salud grupal del empleador

• Debe usarse en combinación con el código de valor 13 cuando Medicare es el pagador secundario debido al derecho a ESRD

Códigos de valor / cantidades

Códigos de ingresos 

Reportando HCPCS 

Reporte los HCPCS adecuados (lista no exhaustiva), cuando corresponda.

Modificadores

Resumen de facturación y codificación

HCPCS pagado fuera del PPS de ESRD con una fecha de vigencia a mediados de mes, o un cambio de tasa de tarifa fija a mediados de mes

El Sistema Compartido de Intermediario Fiscal (FISS) utiliza la "fecha de inicio" en lugar de la fecha de servicio de la partida en las reclamaciones de PPS de ESRD para determinar cómo procesar los HCPCS no pagados bajo PPS de ESRD. 

Al facturar un HCPCS no cubierto por PPS de ESRD, la reclamación de ESRD debe dividirse en función de la fecha de vigencia del cambio en el HCPCS. 

Si una tarifa de HCPCS cambia a mediados de mes, l reclamación debe facturarse por separado para permitir que se aplique la tarifa correcta o, si el servicio se puede enviar solo, es decir, códigos de COVID o de gripe, envíe el servicio en una reclamación 72X por sí solo.

• Ejemplo de reclamación dividida: Tarifa de HCPCS cambió el 05/19.
  • Primera reclamación debe ser facturada desde 05/01-05/18.
  • Segunda reclamación debe ser facturada desde 05/19-05/31 con el HCPCS en la reclamación del 05/19-05/31.
    • Esto le permitirá al FISS aplicar la tarifa correcta en base a la “fecha desde” 05/19.
• Ejemplo de reclamación dividida: HCPCS fecha de vigencia 05/03.
  • Primera reclamación debe ser facturada desde 05/01-05/02.
  • Segunda reclamación debe ser facturada desde 05/03-05/31 con el HCPCS HCPCS en la reclamación del 05/03-05/31.
    • Esto evitará que el servicio reciba un código de denegación para el HCPCS no válido en base a la "fecha desde" 03/05.
• Ejemplo de reclamación con HCPCS por sí solo: Tarifa de HCPCS cambió el 05/19.
  • El HCPCS no debe informarse en la reclamación de PPS de ESRD. Facture la reclamación normal de PPS de ESRD con 01/05-31/05.
  • Para el HCPCS con el cambio de tarifa, envíe la reclamación 72X solamente con la fecha de servicio en que se proveyó el HCPCS, por ejemplo, del 25/05 al 25/05 con cualquier codificación adicional apropiada que pueda ser necesaria para el HCPCS específico.
    • Esto le permitirá al FISS aplicar la tasa correcta basada en la “fecha desde.”

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