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Requisitos de facturación del programa intensivo ambulatorio (IOP) para servicios institucionales

La Ley de Asignaciones Consolidadas de 2023 (CAA, 2023) estableció la cobertura y el pago de Medicare para los servicios del IOP para personas con necesidades de salud mental prestados en departamentos ambulatorios de hospitales (HOPD), departamentos ambulatorios de hospitales de acceso crítico (CAH), centros comunitarios de salud mental (CMHC), clínicas de salud rural (RHC) y centros de salud federalmente cualificados (FQHC). Esta ley establece la nueva prestación para los servicios prestados a partir del 1 de enero de 2024. 

Servicios del IOP

El IOP es un programa ambulatorio distinto y organizado de servicios psiquiátricos prestados a personas que padecen una enfermedad mental aguda, incluidas afecciones como depresión, esquizofrenia y trastornos por consumo de sustancias, que consiste en un grupo específico de servicios de salud conductual pagados por día en virtud del OPPS u otro sistema de pago aplicable.

Los servicios del IOP pueden prestarse en HOPD, CMHC, departamentos ambulatorios de CAH, FQHC y RHC. Los servicios del IOP también pueden prestarse en programas de tratamiento de opioides (OTP) para el tratamiento del trastorno por consumo de opioides (OUD).

A partir del 1 de enero de 2024, en todos estos entornos, los servicios del IOP están disponibles tanto para personas con afecciones de salud mental como para personas con trastornos por consumo de sustancias. Estas políticas promueven el acceso a la atención de salud conductual necesaria y promueven significativamente los esfuerzos de CMS para abordar la crisis de salud conductual del país, como se indica en la Estrategia de salud conductual de CMS.

El Reglamento final del Sistema de pago prospectivo para pacientes ambulatorios (OPPS) de Centro de cirugía ambulatoria (ASC) para el año calendario (CY) 2024 (en inglés) incluye el alcance de los beneficios, los requisitos de certificación médica, la facturación y codificación y las tasas de pago según el beneficio del IOP.

Puede encontrar orientación para los RHCs y FQHCs en la página de su proveedor institucional.

CMS estableció dos Clasificaciones de pago ambulatorio (APC) para cada tipo de proveedor: una para los días con tres servicios al día y otra para los días con cuatro o más servicios al día.

Tipos de facturas (TOB) para facturación institucional

Los HOPD, CAH y CMHC deben facturar los servicios del IOP con los siguientes tipos de factura:

  • Facturas de pacientes ambulatorios de hospital de la Parte B (TOB 13X)
  • Facturas de CAH (TOB 85X)
  • Facturas de CMHC (TOB 76X)

Hospital para pacientes ambulatorios

TOB Definición
131 Desde el ingreso hasta el alta
132 Provisional – Primero
133 Provisional – Continuación
134 Provisional – Último

CAH

TOB Definición
851 Desde el ingreso hasta el alta
852 Provisional – Primero
853 Provisional – Continuación
854 Provisional – Último

CMHC

TOB Definición
761 Desde el ingreso hasta el alta
762 Provisional – Primero
763 Provisional – Continuación
764 Provisional – Último

Facturación secuencial

Las reclamaciones del IOP deben presentarse en secuencia para un tratamiento continuado.

  • Si un paciente completa su tratamiento en el mismo mes, envíe su reclamación con el TOB para la admisión hasta el alta (131, 851 ó 761).
  • Si el paciente no finaliza su tratamiento en el mismo mes, presente su reclamación utilizando el TOB para la primera reclamación provisional (132, 852 ó 762).
  • Si el paciente no finaliza el tratamiento en el mes siguiente, presente la reclamación utilizando el TOB para reclamación continua (133, 853 ó 763).
  • Utilice el TOB de reclamación continua hasta el último mes de tratamiento. Presente el último mes de tratamiento con el TOB 134, 854 o 764.

Los sistemas de Medicare aplicarán una modificación coherente para la facturación provisional de las reclamaciones por servicios del IOP. 

Códificación de IOP

Código de condición

Los servicios del IOP se identifican utilizando el código de condición 92 en las reclamaciones.

Nota: Los servicios del IOP pagados con la metodología de pago del OPPS se identifican como hospitales del OPPS en el TOB 13X con código de condición 92 o CMHC en un tipo de factura 076x con código de condición 92.

Cuando un hospital proporciona servicios de salud mental que no son del IOP a un paciente del IOP, todos los servicios de salud mental del IOP y que no son del IOP deben ser informados en la misma reclamación del hospital con el código de condición 92.

Las reclamaciones del IOP con código de condición 92 y una reclamación PHP separada con o sin código de condición 41 por períodos de tiempo superpuestos (dentro de los siete días uno del otro) serán devueltas al proveedor (RTP) con el código de denegación 38363.

Códigos de ingresos 

En la facturación por componentes, los hospitales deben notificar un código de ingresos y el costo de cada servicio cubierto individual prestado en el marco de un IOP. Además, los HOPD deben informar los códigos del Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) o CPT. La facturación por componentes garantiza que sólo los servicios del IOP cubiertos por el artículo 1861(ff) de la ley sean pagados por el programa de Medicare.

Los hospitales, incluidos los CAH y CMHC deben informar un código de ingresos y cobrar por cada servicio cubierto realizado individual.

Código de ingresos Descripción
0250* Fármacos y productos biológicos
043x Terapia ocupacional
0900 Servicios de tratamiento de salud conductual
0904 Terapia de actividades
0905  Servicios ambulatorios intensivos-psiquiátricos
0906  Servicios ambulatorios Intensivos - Dependencia química (OTP)
0914 Terapia individual
0915 Terapia de grupo
0916 Terapia de familia
0918 Salud conductual y pruebas
0942 Educación y capacitación

 

  • * El código de ingresos 0250 no requiere la codificación de Healthcare common procedure coding system (HCPCS) o CPT. Sin embargo, los fármacos que pueden ser autoadministrados no están cubiertos por Medicare.

Códigos del HCPCS y CPT 

Los hospitales (que no sean CAH) y los CMHC deben informar de los códigos del HCPCS y CPT apropiados.

Código de ingresos Descripción Códigos del HCPCS y CPT
043X Terapia ocupacional *G0129 (PHP/IOP)
0900 Tratamiento y servicios de salud conductual ****90791 o *****90792, 97153, 97154, 97155, 97156, 97157, 97158
0904 Terapia de actividades **G0176 (PHP/IOP)
0905 Servicios ambulatorios intensivos - Psiquiatría

*G0129, **G0176, ***G0177, G0410, G0411, 90832, 90834, 90837, 90839, 90845, 90846, 90847, 90849, 90853, 90880, 90899, 96112, 96116, 96130, 96132, 96136, 96138

(No es una lista exhaustiva)
0906 Servicios ambulatorios intensivos - dependencia química (OTP) (Aún no definido)
0914 Psicoterapia individual 90785, 90832, 90833, 90834, 90836, 90837, 90838, 90839, 90840, 90845, 90865, 90880, 90899
0915 Terapia de grupo G0410, G0411, 90853
0916 Psicoterapia de familia 90846, 90847, 90849
0918 Salud conductual y pruebas 96112, 96116, 96130, 96131, 96132, 96133, 96136, 96137, 96138, 96139, 96146, 96156, 96158, 96161, 96164, 96167, 97151, 97152
0942 Educación y capacitación G0023, G0024, G0140, G0146, ***G0177, G0451, 96202, 96203, 97550, 97551, 97552

 

  • *La definición del Código G0129 es la siguiente:
    • Servicios de terapia ocupacional que requieran las habilidades de un terapeuta ocupacional cualificado, prestados como componente de un programa de hospitalización parcial o de tratamiento ambulatorio intensivo, por sesión (45 minutos o más)
  • **La definición del Código G0176 es la siguiente:
    • Terapia de actividad, como música, danza, arte o terapias de juego no recreativas, relacionadas con la atención y el tratamiento de los problemas mentales discapacitantes del paciente, por sesión (45 minutos o más)
  • ***La definición del Código G0177 es la siguiente:
    • Servicios de capacitación y educación relacionados con la atención y el tratamiento de los problemas de salud mental incapacitantes del paciente, por sesión (45 minutos o más)
  • ****La definición del Código 90791 es la siguiente:
    • Evaluación diagnóstica psiquiátrica (sin servicios médicos) realizada por una persona sin formación médica
  • *****La definición del Código 90792 es la siguiente:
    • Evaluación diagnóstica psiquiátrica (con servicios médicos) realizada por un médico
  • Los códigos G0129 y G0176 del HCPCS solo se utilizan para el IOP o PHP
  • El código G0177 del HCPCS se puede utilizar en IOPs, PHPs, y en entornos ambulatorios de salud mental

La modificación se producirá para asegurar que los códigos del HCPCS o CPT están presentes y son válidos cuando se facturan los códigos de ingresos arriba indicados. Las reclamaciones no se modificarán por la coincidencia del código de ingresos con el código HCPCS o CPT.

Informe de modificadores

Modificador PN

Los servicios del IOP prestados en departamentos exceptuados basados en proveedores fuera del campus de un hospital deben incluir el modificador "PN" en cada línea de reclamación de artículos y servicios no exceptuados. El uso del modificador PN desencadenará una tasa de pago bajo el Manual de Tarifas Fijas para Médicos de Medicare. Esperamos que el modificador PN sea informado con cada artículo y servicio no exceptuado, incluyendo aquellos para los cuales el pago no será ajustado, tales como medicamentos pagaderos por separado, pruebas de laboratorio clínico y servicios de terapia.

Modificador PO

Los servicios del IOP prestados en departamentos exceptuados basados en proveedores fuera del campus de un hospital deben seguir indicando el modificador "PO" existente (servicios, procedimientos y cirugías prestados en departamentos ambulatorios basados en un proveedor fuera del campus) para todos los artículos y servicios exceptuados prestados.

Informando unidades de servicio

Los hospitales informan del número de veces que se realizó el servicio o procedimiento, tal como se define por el código del HCPCS o CPT. Los CAH informan del número de veces que se realizó la visita del código de ingresos.

Al informar de las unidades de servicio para los códigos del HCPCS o CPT en los que la definición del procedimiento no incluye ninguna referencia al tiempo (ya sea en minutos, horas o días), los servicios ambulatorios de los hospitales no facturan las sesiones de menos de 45 minutos.

Ejemplo de hospital:

Un beneficiario recibió pruebas psicológicas (código 96100 del HCPCS o CPT que se define en intervalos de una hora) por un total de tres horas durante un día. El hospital informa el código de ingresos 0905 en FL 42, el código 96100 del HCPCS o CPT en FL 44, y tres unidades en FL 46. El CAH informaría el código de ingresos 0918, dejaría el 96100 del HCPCS o CPT en FL 46. El CAH informaría el código de ingresos 0918, dejaría en blanco el HCPCS o CPT e informaría una unidad en FL 46.

Para los CMHC, en el campo "Unidades de servicio", informe el número de veces que se realizó el servicio o procedimiento, según lo definido por el código del HCPCS o CPT, al facturar los servicios del IOP identificados por el código de ingresos. 

No se requieren unidades de servicio para fármacos y productos biológicos (código de ingresos 0250).

Ejemplo de CMHC:

Un beneficiario recibió pruebas psicológicas realizadas por un médico por un total de tres horas durante un día (código 96130 del HCPCS o CPT, primera hora; código 96131 del HCPCS o CPT para 2 horas adicionales). El CMHC informa el código de ingresos 0905, el código 96130 del HCPCS o CPT, y 1 unidad; y una segunda línea en la reclamación que muestra el código de ingresos 0905, el código 96131 del HCPCS o CPT, y 2 unidades. Al informar unidades de servicio para códigos del HCPCS o CPT en los que la definición del procedimiento no incluya ninguna referencia al tiempo (ya sean minutos, horas o días), los CMHC no deberán facturar sesiones de menos de 45 minutos. 

Informe de la fecha de servicio de la partida

Los hospitales, excepto los CAH y los CMHC, deben notificar las fechas de servicio de la partida (LIDOS) en cada línea de código de ingresos. Cada servicio (código de ingreso) prestado debe repetirse en una línea separada junto con la fecha de servicio (DOS) específica para cada ocurrencia. Las fechas de servicio de las partidas se comunican en FL 45 "Fecha de servicio" (MMDDYY).

Para los CMHC, informe la DOS por línea de código de ingresos para las reclamaciones que abarquen dos o más fechas. Esto significa que cada servicio (código de ingresos) prestado debe repetirse en una partida separada junto con la fecha específica en que se prestó el servicio para cada incidencia. Las fechas de servicio de las partidas individuales se notifican en FL 45 "Fecha de servicio". 

Ejemplo de CMHC para servicios de terapia de grupo prestados dos veces durante un periodo de facturación:

Código de ingresos HCPCS DOS Unidades Cargos totales
0905 G0176 05052024 1 $80.00
0905 G0176 05292024 2 $160.00

Estado del paciente

El estado del paciente debe ser 30 (todavía paciente) para los servicios del IOP facturados en una TOB XX2 y XX3.

Los pacientes en el IOP pueden ser dados de alta ya sea bajando a un nivel menos intensivo de atención ambulatoria cuando la condición clínica del paciente mejora o se estabiliza y el paciente ya no requiere un tratamiento estructurado, intensivo y multimodal, o subiendo a un nivel más intensivo de atención. Esto podría incluir el nivel de atención de PHP o de hospitalización (que sería necesario para los pacientes que necesitan supervisión las 24 horas del día).

Cuando el paciente sea dado de alta del IOP, asegúrese de completar el estado del paciente adecuadamente. 

Valor Descripción
01 Dado de alta a domicilio o autocuidado (alta rutinaria)
02 Dado de alta o trasladado a un hospital general de corto plazo para cuidados hospitalarios
03 Dado de alta o trasladado a un centro de enfermería especializada (SNF) con certificación de Medicare en previsión de cuidados especializados
04 Dado de alta o trasladado a un centro que proporciona cuidados asistenciales o de apoyo (centro de cuidados intermedios [ICF])
05 Dado de alta o trasladado a otro tipo de institución
06 Dado de alta o trasladado a su domicilio bajo los cuidados de una organización de servicios de salud en el hogar
07 Abandono en contra del consejo médico o interrupción de los cuidados
09 Dado de alta de atención ambulatoria para ser ingresado en este mismo hospital en el que el paciente recibía servicios ambulatorios
20 Falleció (o no se recuperó - Paciente de la Ciencia Cristiana)
21 Dado de alta y transferido a un tribunal o a las fuerzas de seguridad
30 Sigue siendo paciente
41 Falleció en un centro médico, es decir, hospital, SNF, ICF u hospicio independiente
43 Dado de alta o trasladado a un centro de salud federal
50 Hospicio - hogar
51 Hospicio - centro médico que proporciona cuidados de nivel hospicio
61 Dado de alta o trasladado a una cama móvil hospitalaria aprobada por Medicare
62 Dado de alta o trasladado a un centro de rehabilitación para pacientes hospitalizados (IRF), incluidas las unidades de rehabilitación que forman parte de un hospital
63 Dado de alta o trasladado a un hospital de cuidados a largo plazo (LTCH) certificado por Medicare
64 Dado de alta o trasladado a un centro de enfermería certificado por Medicaid, pero no por Medicare
65 Dado de alta o trasladado a un hospital psiquiátrico o a una sección psiquiátrica de un hospital (vigente para las altas a partir del 1 de abril de 2004).
66 Dado de alta o trasladado a un CAH

 

Vea el IOM de CMS, Pub. 100-04, Manual de procesamiento de reclamaciones, Capítulo 25, sección 75.2 (en inglés) para ver los códigos de estado de alta actuales.

 

Referencias (en inglés)