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Responsabilidad continua por servicios médicos (ORM) de Medicare como pagador secundario (MSP)

Desde el 1 de octubre de 2015, los planes de seguro primario de automóvil / sin culpa (MSP tipo 14), compensación laboral (MSP tipo 15) y responsabilidad civil (MSP tipo 47) tienen la capacidad de aceptar la responsabilidad continua por servicios médicos (ORM). La “Entidad de informe responsable” (RRE) es el plan para este proceso. La RRE tiene ORM asociada con condiciones médicas específicas. Esta información se recopila para determinar la responsabilidad principal de pago de reclamaciones. 

Ejemplos de ORM incluyen, pero no se limitan a: 

  • Aseguradora sin culpa que acepta pagar las facturas médicas que se le presenten hasta que se agote la póliza en cuestión o
  • Plan de compensación para trabajadores que, según una ley estatal en particular, exige pagar los costos médicos asociados hasta que haya una decisión formal sobre una reclamación de compensación para trabajadores pendiente

Cuando finaliza la ORM (por ejemplo, cuando se alcanza el límite de una póliza o se produce una liquidación), la RRE informa una fecha de finalización de la ORM. El contratista de MSP carga esta información en el archivo común de trabajo.

Pago

El pago será rechazado para las entradas de reclamación con ORM abierta para la fecha de servicio asociada con el código de diagnóstico o la familia de códigos de diagnóstico. Esto incluye reclamaciones en los que Medicare fue facturado como secundario y la ORM realizó un pago total o parcial. Una coincidencia de los primeros tres dígitos del código de diagnóstico se considera familia. Cuando Medicare rechaza reclamaciones debido al indicador de ORM, la remesa de pago reflejará uno de los siguientes códigos de denegación de ajuste de reclamación (CARC) y códigos de observación de remesas de pago (RARCs):

  • CARC 19 – Se trata de una lesión / enfermedad relacionada con el trabajo y, por lo tanto, es responsabilidad de la compañía aseguradora de compensación laboral.
    • RARC N728 – Una aseguradora de compensación laboral ha informado que tiene servicios (ORM) para este diagnóstico
    • Código de grupo – Responsabilidad del paciente (PR)
    • Código de denegación U6817 – Una reclamación entrante que contiene fechas de servicio que se encuentran dentro o se superponen con la fecha del registro de código de tipo MSP 'E' (compensación del trabajador) que contiene una 'Y' en el campo indicador de ORM. El diagnóstico en la reclamación coincide exactamente con el diagnóstico en el registro MSP 'E', o el diagnóstico en la reclamación está dentro de la familia del código de diagnóstico. La reclamación contiene pago total o condicional.
  • CARC 20 – Esta lesión / enfermedad está cubierta por la compañía de responsabilidad civil.
    • RARC N725 – Una aseguradora de responsabilidad civil ha informado que cuenta con servicios (ORM) para este diagnóstico
    • Código de grupo – Código de denegación PR U6818 – Una reclamación entrante que contiene fechas de servicio dentro o superpuestas a la fecha del registro del código de tipo MSP 'L' (responsabilidad) que contiene una 'Y' en el campo indicador de ORM. El diagnóstico en la reclamación coincide exactamente con el diagnóstico en el registro MSP 'L', o el diagnóstico en la reclamación está dentro de la familia de códigos de diagnóstico. La reclamación contiene pago total o condicional.
  • CARC 21 – Esta lesión / enfermedad es responsabilidad del operador sin culpa.
    • RARC N727 – Una aseguradora sin culpa ha informado que tiene servicios (ORM) para este diagnóstico
    • Código de grupo – Código de denegación PR U6816 – Una reclamación entrante que contiene fechas de servicio dentro o superpuestas a la fecha del registro del código de tipo MSP 'D' (sin culpa) que contiene una 'Y' en el campo indicador de ORM. El diagnóstico en la reclamación es una coincidencia exacta con el diagnóstico en el registro MSP 'D', o el diagnóstico en la reclamación está dentro de la familia de códigos de diagnóstico. La reclamación contiene pago total o condicional.

El pago se hará si se cumplen los siguientes códigos y condiciones, asumiendo que el pagador principal no pagó por una razón aceptable, como beneficios agotados o beneficios que ya no están cubiertos debido a límites impuestos por el estado, etc.

  • Cualquiera de los códigos CARC en la reclamación de ORM: 26, 27, 31, 32, 35, 49, 50, 51, 53, 55, 56, 60, 96, 119, 149, 166, 167, 170, 184, 200, 204, 242, 256, B1(si una visita está cubierta por Medicare), B14; y
  • El servicio está cubierto y, de lo contrario, es reembolsable por Medicare

El pago residual se hará en reclamaciones de ORM cuando el segmento de ajuste de reclamación (CAS) muestre uno de los siguientes CARC y los beneficios primarios se terminan, se agotan o la reclamación contiene un pago parcial o nulo:

  • Cualquiera de los siguientes códigos CARC en la reclamación ORM:
    • 27 – Gastos ocurridos después de que terminó la cobertura
    • 35 – Se alcanzó el máximo del beneficio de por vida
    • 119 – Se alcanzó el máximo del beneficio para este período de tiempo o evento
    • 149 – Se alcanzó el máximo del beneficio de por vida para esta fuente / categoría de beneficio; y

  • El servicio está cubierto y es reembolsable por Medicare:

    Por ejemplo, un plan solo paga una parte de la estadía en el hospital y no la estadía completa porque la cobertura finalizó o los beneficios se agotaron durante la estadía del paciente. Medicare puede realizar un pago secundario por esa parte de la estadía cuando el pagador principal no pagó los beneficios.

Aviso: Las definiciones de los códigos CARC enumerados anteriormente están disponibles en la página web de Listas de códigos externos X12 (en inglés).

Cuando indique que la reclamación es por servicios no relacionados con un archivo abierto (los códigos de diagnóstico no coinciden) y no hay una "Y" en el indicador ORM, puede indicar en las observaciones "no relacionado con el segmento abierto".

Tenga en cuenta que no se puede realizar un pago condicional cuando existe ORM para el artículo o servicio en cuestión. El reglamento de pago rápido de 120 días no anula los requisitos de ORM. 

 

Referencias (en inglés)