Profesionales de la salud: ¿Están ordenando ortesis de rodilla para sus pacientes?
Los MAC de DME brindan orientación útil para ayudar a los proveedores a proporcionar una ortesis de rodilla a su paciente. Medicare debe poder verificar que existe documentación de registro médico para respaldar la ortesis que está recetando.
La cobertura de Medicare requiere que el registro médico del paciente demuestre que la ortesis es razonable y necesaria para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión o para mejorar el funcionamiento de un miembro del cuerpo con malformaciones.
Requisitos de documentación de criterios de cobertura
Los criterios de cobertura de ortesis de rodilla son específicos para cada tipo de ortesis. Las ortesis de rodilla más comunes solicitadas requieren documentación que demuestre que el paciente tiene debilidad o deformidad en la rodilla y necesita estabilización.
Los códigos del HCPCS prefabricados L1832, L1833, L1843, L1845, L1851, L1852 y los códigos del HCPCS fabricados a medida L1844, L1846 tienen dos caminos potenciales hacia la cobertura:
- Lesión reciente o procedimiento quirúrgico: requiere que su documentación muestre que el paciente ha tenido una lesión reciente o un procedimiento quirúrgico en la(s) rodilla(s). Además, la necesidad médica debe estar respaldada por uno de los códigos de la ICD-10-CM en los códigos del Grupo 2 o 4 ubicados en el Artículo de política relacionado con la Determinación de Cobertura Local (LCD) de Ortesis de Rodilla (A52465) (en inglés).
- Inestabilidad ambulatoria y de rodilla: requiere que su documentación demuestre que el paciente es ambulatorio y tiene inestabilidad de rodilla. Se requiere su examen del paciente y su descripción objetiva de la laxitud articular (como inestabilidad en varo/valgo, prueba del cajón anterior/posterior). Además, la necesidad médica debe estar respaldada por uno de los códigos de la ICD-10-CM del Grupo 4 enumerados en el Artículo de política relacionado con la LCD de Ortesis de Rodilla (A52465) (en inglés).
- Una ortesis de rodilla fabricada a medida tiene los mismos criterios básicos de cobertura que el mismo tipo de ortesis de rodilla prefabricada. Sin embargo, también debe haber documentación en sus registros que describa médicamente por qué su paciente necesita un dispositivo fabricado a medida en lugar de una ortesis de rodilla prefabricada. Revise la LCD para obtener información específica sobre ortesis fabricadas a medida.
Para conocer los criterios de cobertura completos relacionados con los códigos del HCPCS anteriores u ortesis de rodilla adicionales, revise la LCD y Artículo de Política (enlaces en inglés).
Medicare requiere un encuentro presencial y una orden escrita previa a la entrega (WOPD) para algunos de estos aparatos. El médico tratante debe completar la WOPD dentro de los seis meses posteriores al encuentro presencial. Consulte la lista de encuentros presenciales obligatorios y WOPD presencial (en inglés).
La SWO debe contener los elementos enumerados a continuación. Ayude a su paciente proporcionando la orden y la documentación para justificar la necesidad de manera oportuna. Además de los criterios "razonables y necesarios" descritos en la LCD, existen otras normas de pago relacionadas con los requisitos de documentación. Para obtener detalles relacionados con esos requisitos de documentación, revise el Artículo de la política sobre los requisitos de documentación estándar para todas las reclamaciones presentadas a los MAC de DME (A55426) (en inglés).
Elementos de la SWO
Una orden debe contener los siguientes elementos para ser considerada una SWO válida:
- Nombre del beneficiario o Identificador de beneficiario de Medicare (MBI)
- Fecha de orden
- Descripción general del artículo
- La descripción puede ser una descripción general (p. ej., ortesis de rodilla), un código del HCPCS, una descripción del código del HCPCS o un nombre de marca/número de modelo
- Para el equipo: además de la descripción del artículo base, la SWO puede incluir todas las opciones, accesorios o características adicionales pedidos simultáneamente que se facturan por separado o requieren un código actualizado (indique cada uno por separado)
- Para suministros: además de la descripción del artículo base, la orden/receta de DMEPOS puede incluir todos los suministros pedidos simultáneamente que se facturan por separado (indique cada uno por separado)
- Cantidad a dispensar, si corresponde
- Nombre del profesional de la salud tratante o NPI
- Firma del profesional de la salud tratante
Medicare requiere que todos los códigos del HCPCS que aparecen en la Lista de Autorización Previa Requerida deben ser presentados para autorización previa antes de la entrega y presentación de reclamaciones.
Los Artículos de Política y LCDs para ortesis de las extremidades inferiores los puede localizar en los sitios web (en inglés) del contratista de MAC de DME.
- Jurisdicción A(CT, DE, MA, ME, MD, NH, NH, NY, PA, RI, VT, Distrito de Columbia)
- Jurisdicción B(IL, IN, KY, MI, MN, OH, WI)
- Jurisdicción C(AL, AR, CO, FL, GA, LA, MS, NM, NC, OK, SC, TN, TX, VA, WV, Puerto Rico, Islas Vírgenes de los EE.UU.)
- Jurisdicción D(AK, AZ, CA, HI, ID, IA, KS, MO, MT, NE, NV, ND, OR, SD, UT, WA, WY, Samoa Americana, Guam, Islas Marianas del Norte)