Profesionales de la salud: ¿Están ordenando órtesis espinales para su paciente?
Los MAC de equipo médico duradero (DME) están proporcionando orientación útil para ayudar al suplidor en proveer una órtesis espinal para su paciente. Medicare debe poder verificar que hay documentación de registro médico de respaldo para el suministro de órtesis espinales para su paciente.
La cobertura de Medicare requiere que el expediente médico del paciente muestre que la órtesis espinal es médicamente necesaria y que existe una orden válida y completa para la órtesis.
Requisitos de documentación de criterios de cobertura
Una órtesis espinal (L0450-L0651) está cubierta cuando es ordenada para una de las siguientes indicaciones:
- Para reducir dolor al restringir movilidad del tronco; o
- Para facilitar la cura luego de una lesión a la espina o tejidos suaves relacionados; o
- Para facilitar la cura luego de un procedimiento quirúrgico en la espina o tejido suave relacionado; o
- Para, de otra manera, dar apoyo a músculos débiles de la espina y/o una espina deforme.
Si una órtesis espinal es provista y no se cumplen los criterios de cobertura, el artículo será denegado como no médicamente necesario.
El suplidor debe tener una orden estándar por escrito (SWO) antes de presentar la reclamación a Medicare o una Orden escrita antes de la entrega (WOPD) y un encuentro presencial para los artículos en el encuentro cara-a-cara requerido-y-orden-escrita-antes-de-la-lista-de-entrega.pdf (cms.gov) (en inglés). La SWO debe contener los elementos listados a continuación. Ayude a su paciente a proveer la orden y documentación para sustanciar la necesidad de manera oportuna. En adición a los criterios “razonables y necesarios” delineados en la LCD, existen otras reglamentaciones de pago relacionadas a los requisitos de documentación. Para detalles relacionados a esos requisitos de documentación, revise el artículo (en inglés) Requisitos de Documentación Estándar para Todas las Reclamaciones Presentadas a MACs de DME (A55426)
Requisitos de documentación
Una orden debe contener los siguientes elementos para ser considerada como una SWO válida:
- Nombre del beneficiario o Identificador del Beneficiario de Medicare (MBI)
- Fecha de la orden
- Descripción general del artículo
- La descripción puede ser una descripción general (por ej., ortesis espinal), un código HCPCS, una narrativa de código HCPCS, o un nombre de marca/número de modelo.
- Para equipo- En adición a la descripción del artículo base, la SWO puede incluir todas las opciones ordenadas concurrentemente, accesorios o características adicionales que son facturadas por separado o requieren un código actualizado (liste cada uno por separado).
- Para suministros- En adición a la descripción del artículo base, la orden/prescripción de DMEPOS debe incluir todos los suministros ordenados concurrentemente que son facturados por separado (liste cada uno por separado).
- Cantidad a ser dispensada, si aplica
- Nombre del médico tratante o NPI
- Firma del médico tratante
Requisitos de documentación
Medicare exige que todos los códigos HCPCS que aparecen en la Lista de autorizaciones previas (en inglés) requeridas se envíen para autorización previa antes de la entrega y presentación de reclamaciones.
La sección 1833(e) de la Ley del Seguro Social prohíbe el pago a cualquier proveedor de servicios a menos que "se haya proporcionado la información necesaria para determinar los montos adeudados a dicho proveedor". Se espera que los registros médicos del beneficiario reflejen la necesidad de la atención brindada. Todas las órdenes y registros médicos deben cumplir con los requisitos de firma de CMS (en inglés).
Para información adicional acerca de la cobertura y limitaciones de órtesis espinal, revise la LCD de LSO y la TLSO de Órtesis Espinal: (L33790) y el artículo de política relacionada a la LCD (A52500) (en inglés).
Ayude a su paciente proveyéndole esta información de manera oportuna.
Puede encontrar información adicional en las páginas web del MAC de DME (en inglés):
- Jurisdicción A(CT, DE, MA, ME, MD, NH, NJ, NY, PA, RI, VT, Distrito de Columbia)
- Jurisdicción B(IL, IN, KY, MI, MN, OH, WI)
- Jurisdicción C(AL, AR, CO, FL, GA, LA, MS, NM, NC, OK, SC, TN, TX, VA, WV, Puerto Rico, Islas Vírgenes de los Estados Unidos)
- Jurisdicción D(AK, AZ, CA, HI, ID, IA, KS, MO, MT, NE, NV, ND, OR, SD, UT, WA, WY, Samoa Americana, Guam, Islas Marianas del Norte)