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Respondiendo a solicitudes de documentación adicional (ADRs)

First Coast algunas veces requiere una revisión clínica de documentación para determinar la necesidad médica de los servicios. El objetivo de First Coast es asegurar que los proveedores sean debidamente reembolsados por servicios médicamente razonables y necesarios. Cuando se requiere documentación, se envía una ADR por correo a la dirección de la práctica del proveedor registrada con Medicare. Para asegurarse que usted esté recibiendo su ADR a la dirección correcta, asegúrese de actualizar su dirección de correspondencia de revisión médica en el Provider Enrollment, Chain, and Ownership System (PECOS).

Antes de responder al ADR, los proveedores deben: 

  • Verificar que la información de facturación del paciente y/o del formulario de reclamación coincida con lo solicitado en la carta de ADR
  • Asegurar que las firmas legibles y apropiadas de quienes prestaron los servicios estén incluidas en la documentación

Plazo para la presentación de la documentación:

  • CMS permiten 45 días calendario para presentar la documentación
    • El plazo de 45 días comienza con la fecha de la carta de ADR
    • Si usted escoge enviar por correo su documentación, permita suficiente tiempo para que la documentación sea enviada, recibida y emparejada con la reclamación en cuestión
    • Las reclamaciones se configuran para denegar automáticamente en el día 46 cuando no se ha recibido la documentación
  • Nota: La presentación electrónica es el método más eficiente para enviar su documentación.

Métodos de respuesta a la ADR:

  • SPOT (instrucciones de inscripción)
  • esMD (en inglés)
  • Por fax: Utilice la primera página de la carta de ADR como la hoja de portada:
    • Envíe por fax al 904-361-0318
  • Por correo: Vea la carta de ADR para direcciones de correo e instrucciones
  • Envío de CD/DVD
    • Los proveedores pueden presentar registros médicos por medio de CD/DVD protegido por contraseña.
    • Si su CD/DVD está protegido por contraseña, envíe un correo electrónico a fcsosecurepassword@novitas-solutions.com
    • Incluya lo siguiente en su correo electrónico:
      • Asunto: CD/DVD password, nombre del proveedor
      • Cuerpo del correo electrónico: nombre del proveedor, Número de Acceso del Proveedor para Transacciones (PTAN) y el DCN/ICN correspondiente al CD/DVD, y la contraseña
      • Si está respondiendo a varias solicitudes de ADR, separe claramente la documentación para cada reclamación

First Coast debe poder identificar claramente al autor del expediente médico:

  • Cuando la respuesta inicial a una ADR no contiene las firmas correspondientes, se enviará una segunda ADR que solicita el registro de firma y/o certificado de declaración. Vea nuestro artículo Pautas de firma -- marco de tiempo de 20 días para información adicional.
    • Si falta la firma, se debe incluir un certificado de declaración para autenticar quién fue el autor o quién contribuyó al registro
    • Si la firma es ilegible, se debe incluir un certificado de declaración o un registro de firma para autenticar quién fue el autor o quién contribuyó al registro
    • La respuesta a la solicitud de una certificación o registro de firma debe ser recibida dentro de los 20 días calendario a partir de la fecha de la segunda solicitud, ya sea por contacto telefónico o carta. 

Cuando la documentación se presenta oportunamente, CMS requiere que el contratista haga una determinación de reclamación dentro de los siguientes 30 días calendario. 

Referencias (en inglés)