Guía de referencia del CERT – Primer trimestre 2025 Parte B
Trasfondo del Programa de Pruebas Integrales de Tasas de Error (CERT)
El programa CERT mide el cumplimiento de los pagos con las normas, regulaciones y requisitos federales del programa de pago por servicio (FFS) de Medicare y calcula una tasa de pagos indebidos. Los CMS utilizan el programa CERT para calcular la tasa nacional de pagos indebidos, así como las tasas de pagos indebidos específicas de contratistas y servicios, utilizando una muestra aleatoria estratificada de reclamaciones seleccionadas para su revisión.
Tasa estimada de pagos indebidos del FSS de Medicare para el año fiscal (FY) 2024
La tasa estimada de pagos indebidos de Medicare para el FY 2024 es del 7.66 %, lo que representa $31.70 mil millones en pagos indebidos. La siguiente tabla describe la tasa de pagos indebidos y la cantidad proyectada por tipo de reclamación para el FY 2024. El período de informe de esta tasa de pagos indebidos corresponde a las reclamaciones presentadas entre el 1 de julio de 2022 y el 30 de junio de 2023.
| Tipo de reclamación | Tasa de pago indebido | Cantidad de pago indebido |
|---|---|---|
| En conjunto | 7.66% | $31.70 mil millones |
| Proveedores de la Parte A [excluyendo el sistema de pago prospectivo para pacientes hospitalizados (IPPS)] | 7.56% | $14.19 mil millones |
| Proveedores de la Parte B | 10.35% | $11.45 mil millones |
| IPPS de hospital | 3.89% | $5.17 mil millones |
Revisiones de reclamaciones del CERT
La Guía de referencia del CERT proporciona información proactiva sobre las actividades de auditoría del CERT durante el primer trimestre de 2025, antes de la finalización del próximo informe del CERT. Los siguientes servicios representan las tasas más altas de pagos indebidos por tipo de servicio para la Parte B.
Laboratorio
| Hallazgo del CERT | Resolución | Recurso(s) |
|---|---|---|
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Documentación insuficiente. Falta la orden o la intención de realizar la orden.
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Los expedientes médicos deben respaldar la orden del proveedor tratante o la documentación clínica para respaldar el plan/intención de ordenar pruebas de diagnóstico.
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42 Código de regulaciones federales (CFR) 424.5 (en inglés) IOM de CMS Pub. 100-02, Manual de políticas de beneficio, Capítulo 15, sección 80 (en inglés) Lista de verificación: Laboratorios clínicos
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| Documentación insuficiente. Falta el resultado de la prueba. | Los expedientes médicos deben documentar los resultados de la prueba ordenada. |
IOM de CMS Pub. 100-02, Manual de políticas de beneficio, Capítulo 15, sección 80 (en inglés) Lista de verificación: Laboratorios clínicos
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| Documentación insuficiente. Falta evaluación de riesgos para la detección de drogas en orina. | La documentación del expediente médico para respaldar la necesidad médica de la prueba de diagnóstico de orina definitiva facturada (UDT) debe incluir el historial del beneficiario, el plan de tratamiento y la evaluación de riesgos. |
IOM de CMS Pub. 100-08 Manual de integridad del programa Medicare, Capútulo 3 (en inglés) LCD: L36393 Monitoreo de sustancias controladas y pruebas de abuso de sustancias (en inglés) Lista de verificación: Laboratorios clínicos
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Cardiología
| Hallazgo del CERT | Resolución | Recurso(s) |
|---|---|---|
| La documentación para respaldar la necesidad médica es inadecuada. | La documentación del expediente médico debe incluir la documentación clínica del proveedor remitente para respaldar la necesidad médica del ecocardiograma transtorácico facturado. |
IOM de CMS Pub. 100-02 Manual de políticas de beneficio de Medicare, Capítulo 15, sección 80.6 (en inglés)
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Documentación insuficiente. Falta la orden.
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Los registros médicos deben respaldar la orden del proveedor tratante o la documentación clínica para respaldar el plan/intención de ordenar pruebas de diagnóstico.
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IOM de CMS Pub. 100-02, Manual de políticas de beneficio, Capítulo 15, sección 80 (en inglés) |
Terapia física
| Hallazgo del CERT | Resolución | Recurso(s) |
|---|---|---|
| Certificación/recertificación en fisioterapia, terapia ocupacional y del habla: faltante. |
Medicare establece que la certificación del plan de cuidado requiere la firma fechada en el plan, o en algún otro documento, del médico o profesional de la salud que sea el proveedor de atención primaria del paciente. En ausencia de un documento de certificación formal, se acepta una nota de progreso del médico que indique su conformidad con el plan de atención. La certificación del plan de atención debe realizarse lo antes posible después de su establecimiento o dentro de los 30 días calendario posteriores al tratamiento terapéutico inicial. El pago podría ser denegado si el médico no certifica el plan de atención. El terapeuta debe enviar el plan al médico tan pronto como esté establecido. La recertificación del plan de atención, que también requiere la firma y la fecha de un médico o profesional de la salud, debe realizarse siempre que se produzca un cambio significativo en el plan o cada 90 días a partir de la certificación inicial del plan de cuidado. Las órdenes verbales de certificación o recertificación del plan de atención deben ser firmadas y fechadas por el médico o profesional de la salud en un plazo de 14 días naturales.
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IOM de CMS Pub. 100-02, Manual de políticas de beneficio, Capítulo 15, sección 220 (en inglés) IOM de CMS Pub. 100-04, Manual de procesamiento de reclamaciones, Capítulo 5, Sección 20 (en inglés) |
| Documentación para respaldar los servicios proporcionados u otra documentación requerida para el pago del código es inadecuada. | La documentación debe reflejar el nivel del servicio informado en la reclamación de Medicare. Continúan los errores con los proveedores que codifican excesiva o insuficientemente las visitas de los pacientes. | Listas de documentación |
| Informe de progreso obligatorio, realizado al menos una vez cada 10 días de tratamiento, falta. |
Se requieren informes funcionales utilizando los códigos G y los modificadores de gravedad correspondientes para las reclamaciones de terapias específicas. En concreto, se requieren para las reclamaciones:
Al inicio de un episodio de terapia (es decir, en la reclamación de la fecha de servicio [DOS] del servicio de terapia inicial).
Al menos una vez cada 10 días de tratamiento, lo que corresponde al período de informe de progreso. |
IOM de CMS Pub. 100-04, Manual de procesamiento de reclamaciones, Capítulo 5, sección 10.6 (en inglés) |
Próximos pasos del proveedor
Cuando se determine que una reclamación del CERT es errónea, First Coast la ajustará y procesará el pago en exceso o en defecto.
Los proveedores no recibirán una carta de hallazgos; sin embargo, se enviará una carta de requerimiento a la dirección de facturación registrada. Si desea obtener la justificación de la denegación del CERT para su reclamación, comuníquese con First Coast y envíe una solicitud por correo electrónico a QuestCERT2@fcso.com. Por favor, no incluya información médica protegida (PHI) ni información de identificación personal (PII). Solo se necesita el número de identificación de reclamación (CID) de 7 dígitos para verificar el estado o obtener la justificación de la denegación.
Si el proveedor de facturación no está de acuerdo con la decisión del CERT, tiene 120 días a partir de la fecha del ajuste para presentar una apelación de nivel 1, conocida como una redeterminación. La fecha del ajuste se encuentra en la carta de solicitud. Incluya cualquier documentación faltante o adicional que pueda tener para respaldar los servicios facturados con la apelación. Complete la solicitud de apelación detalladamente y asegúrese de que esté firmada.
Eventos educativos
First Coast ofrece constantemente oportunidades educativas en vivo y al momento para ayudar a nuestros proveedores a cumplir con los requisitos de Medicare. Visite el calendario de eventos para ver los próximos webinarios y Aprendizaje al momento para ver grabaciones de webinarios y videos de reproducción automática.
Referencias
- CERT (en inglés)
- Centro de recursos del programa CERT
- Laboratorio clínico
- Cardiología
- Servicios de terapia (en inglés)