Guía de referencia del CERT – Primer trimestre 2025 Parte A
Trasfondo del Programa de Pruebas Integrales de Tasas de Error (CERT)
El programa CERT mide el cumplimiento de los pagos con las normas, reglamentaciones y requisitos federales del programa de pago por servicio (FFS) de Medicare y calcula una tasa de pagos indebidos. CMS utiliza el programa CERT para calcular la tasa nacional de pagos indebidos, así como las tasas de pagos indebidos específicas de contratistas y servicios, utilizando una muestra aleatoria estratificada de reclamaciones seleccionadas para su revisión.
Tasa estimada de pagos indebidos del FFS de Medicare para el año fiscal (FY) 2024
La tasa estimada de pagos indebidos de Medicare para el FY 2024 es del 7.66 %, lo que representa $31.70 mil millones en pagos indebidos. La siguiente tabla describe la tasa de pagos indebidos y la cantidad proyectada por tipo de reclamación para el FY 2024. El período de informe de esta tasa de pagos indebidos corresponde a las reclamaciones presentadas entre el 1 de julio de 2022 y el 30 de junio de 2023.
| Tipo de reclamación | Tasa de pago indebido | Cantidad de pago indebido |
|---|---|---|
| En conjunto | 7.66% | $31.70 mil millones |
| Proveedores de la Parte A [excluyendo el sistema de pago prospectivo para pacientes hospitalizados (IPPS)] | 7.56% | $14.19 mil millones |
| Proveedores de la Parte B | 10.35% | $11.45 mil millones |
| IPPS de hospital | 3.89% | $5.17 mil millones |
Revisiones de reclamaciones del CERT
La Guía de referencia del CERT proporciona información proactiva sobre las actividades de auditoría del CERT durante el primer trimestre de 2025, antes de la finalización del próximo informe del CERT. Los siguientes servicios representan las tasas más altas de pagos indebidos por tipo de servicio para la Parte A.
Paciente internado en hospital
| Hallazgo del CERT | Resolución | Recurso(s) |
|---|---|---|
| Falta evaluación psiquiátrica | Los expedientes médicos deben enfatizar los componentes psiquiátricos del expediente, incluyendo el historial de hallazgos y el tratamiento proporcionado para la condición psiquiátrica por la cual el paciente está hospitalizado. | IOM de CMS Pub. 100-02 Manual de políticas de beneficios de Medicare, Capítulo 2, sección 30 (en inglés). |
| Certificación o recertificación psiquiátrica inadecuada |
En el momento del ingreso o tan pronto como sea posible después, el médico que lo admita o un miembro del personal médico con conocimiento del caso debe certificar la necesidad médica de los servicios de hospitalización psiquiátrica. La primera recertificación se requiere a más tardar el día 12 de hospitalización. Las recertificaciones posteriores se requieren al menos cada 30 días. En la certificación inicial y la recertificación posterior, el médico debe proporcionar documentación que confirme que el ingreso al centro psiquiátrico para pacientes internados fue médicamente necesario por una de dos razones: ya sea para un tratamiento que probablemente mejore la condición del paciente o con el propósito de realizar un estudio de diagnóstico. Las recertificaciones también deben cumplir con todos los siguientes requisitos: Los registros del hospital indican que los servicios prestados fueron de tratamiento intensivo, servicios relacionados necesarios para el estudio diagnóstico al ingreso o servicios equivalentes. Los médicos deben recertificar que el paciente continúa necesitando tratamiento activo diario, administrado directamente por el personal del centro psiquiátrico para pacientes hospitalizados o que requiere su supervisión. |
IOM de CMS Pub. 100-01 Información general, elegibilidad y derechos de Medicare, Capítulo 4, sección 10.9 (en inglés). |
Grupo relacionado por diagnóstico (DRG)
| Hallazgo del CERT | Resolución | Recurso(s) |
|---|---|---|
| La presentación clínica, el pronóstico y el tratamiento esperado no respaldaron la expectativa de necesidad de cuidado de hospital durante dos o más medianoches. | La presunción de dos medianoches, descrita en CMS-1599-F, especifica que las hospitalizaciones que se extiendan dos o más medianoches después del ingreso formal del beneficiario como paciente hospitalizado se considerarán razonables y necesarias para la condición de paciente hospitalizado, siempre que la hospitalización sea médicamente necesaria. El cuadro clínico, el pronóstico y el tratamiento previsto en la documentación médica deben respaldar la expectativa de la necesidad de atención hospitalaria durante dos o más medianoches. |
Código de Regulaciones Federales 42 (CFR) 412 y 424 (en inglés). IOM de CMS Pub. 100-08 Manual del programa de integridad de Medicare, Capítulo 6, sección 6.5 (en inglés). Hoja informativa: Regla de las dos medias noches CMS-1599-F (en inglés). |
| Estado de alta codificado incorrectamente |
El código de estado de alta identifica el lugar al que se da de alta al paciente al finalizar su estancia en el centro o al que se le transfiere, como un centro de agudos o post-agudos. El centro que da el alta debe asegurarse de que la documentación del historial médico del paciente respalde el código de estado de alta facturado. Facturar un código incorrecto puede afectar su pago, pero también afectará a cualquier otro centro que reciba al paciente, lo que a menudo les impide presentar su reclamación a Medicare. Se recomienda a los centros que realicen un seguimiento del paciente después del alta y antes de presentar la reclamación a Medicare para garantizar que haya acudido al centro previsto, tal como consta en su historial médico. Esto evitará la facturación incorrecta del código de estado de alta y ajustes innecesarios en las reclamaciones cuando se utilice el código incorrecto. |
Hoja informativa de CMS: Los códigos de estado de alta del paciente son importantes (en inglés).
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| Faltaban las notas preoperatorias del consultorio del cirujano: Reemplazo de válvula aórtica transcatéter (TAVR) |
La TAVR está cubierta para el tratamiento de la estenosis valvular aórtica sintomática. El paciente (preoperatoria y posoperatoriamente) está bajo la atención de un equipo cardiológico: un equipo multidisciplinario y cohesionado de profesionales médicos. El concepto de equipo cardiológico implica la colaboración y la dedicación entre las especialidades médicas para ofrecer una atención óptima centrada en el paciente. El equipo cardiológico incluye a los siguientes profesionales: Cirujano cardíaco y cardiólogo intervencionista con experiencia en el cuidado y tratamiento de la estenosis aórtica que cumplan con lo siguiente: Examinó al paciente de forma independiente cara a cara y evaluó su idoneidad para el reemplazo valvular aórtico quirúrgico (SAVR), TAVR o terapia médica o paliativa. Documentó y puso a disposición de los demás miembros del equipo cardíaco la justificación de su juicio clínico. La atención conjunta por parte del equipo cardíaco debe estar documentada en el expediente médico y disponible cuando se solicite para revisión médica. |
Determinación de cobertura nacional (NCD) TAVR (20.32) (en inglés). Artículo: Reemplazo de válvula aórtica transcatéter (TAVR) Reemplazo de válvula aórtica transcatéter (en inglés).
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Próximos pasos para el proveedor
Cuando se determina que una reclamación del CERT es errónea, First Coast la ajustará y procesará el pago en exceso o en defecto.
Los proveedores no recibirán una carta de hallazgos; sin embargo, se enviará una carta de requerimiento a la dirección de facturación registrada. Si desea obtener la justificación de la denegación del CERT para su reclamación, comuníquese con First Coast y envíe una solicitud por correo electrónico a QuestCERT2@fcso.com. Por favor, no incluya ninguna información de salud protegida (PHI) ni información de identificación personal (PII), solo se necesita el número de identificador de reclamación (CID) de 7 dígitos para verificar el estado u obtener el fundamento de la denegación.
Si el proveedor de facturación no está de acuerdo con la decisión del CERT, tiene 120 días a partir de la fecha del ajuste para presentar una apelación de nivel 1, conocida como una redeterminación. La fecha del ajuste se encuentra en la carta de solicitud. Incluya cualquier documentación faltante o adicional que pueda tener para respaldar los servicios facturados con la apelación. Complete la solicitud de apelación detalladamente y asegúrese de que esté firmada.
Eventos educativos
First Coast ofrece constantemente oportunidades educativas en vivo y al momento para ayudar a nuestros proveedores a cumplir con los requisitos de Medicare. Visite el calendario de eventos para ver los próximos webinarios y Aprendizaje al momento para ver grabaciones de webinarios y videos de reproducción automática.
Referencias