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Lo destacado de SNF: Razones principales de denegación del CERT para revisiones de SNF

CMS publica un informe detallado anual del CERT para los datos de pagos indebidos con detalles como:

  • Resumen de los hallazgos
  • Porcentaje de precisión y tasa de pagos indebidos
  • Causas comunes de pagos indebidos (estas se desglosan en categorías y causas principales por tipo de servicio o centro)
  • Informes estadísticos complementarios (estos se separan en apéndices según el tipo de servicio o centro)

Para el período de informe de 2024, los factores que impulsaron los pagos indebidos de FFS de Medicare fueron: Centros de Enfermería Especializada, Pacientes Ambulatorios Hospitalarios, Centros de Rehabilitación para Pacientes Internados y Hospicio. El monto nacional proyectado de pagos indebidos para servicios de SNF durante el período de informe de 2024 fue de $5.9 mil millones, lo que resultó en una tasa de pagos indebidos del 17.2%. Las tres categorías principales de errores de SNF incluyen documentación insuficiente, falta de respuesta a la solicitud de historial médico y otros.

Las razones más comunes de denegación de SNF se enumeran a continuación:

Errores Resoluciones
Los errores de codificación del HIPPS no respaldan el informe de artículo(s) del MDS
  • Documentación que respalde: la afección médica principal y los diagnósticos activos informados en el MDS facturado
  • Evaluación de las capacidades funcionales según lo informado en el MDS facturado
  • Trastornos de la deglución y estado nutricional/tipo de dieta proporcionados según lo informado en el MDS facturado
Certificaciones / recertificaciones faltantes o faltantes a tiempo / certificaciones retrasadas
  • La certificación / recertificación debe ser completada por el médico / profesionales de la salud médicos (NPP)
  • Las certificaciones deben obtenerse al momento del ingreso o tan pronto como sea razonable y factible
  • Si hubo una demora en la certificación / recertificación, presente una explicación del retraso y cualquier evidencia médica o de otro tipo que el centro de enfermería especializada considere relevante para explicar el retraso
Ordenes médicas autenticadas faltantes para servicios de enfermería especializada (SNF), terapias de rehabilitación o dietas modificadas mecánicamente
  • Órdenes médicas para las fechas de servicio facturadas
  • Documentación del médico / NPP que respalde la afección médica principal y los diagnósticos activos informados en el MDS facturado
Documentación médica y/o de enfermería faltante que respalde servicios de SNF o de terapia razonables y necesarios
  • Evaluación inicial para servicios de terapia
  • Orden médica para la terapia
  • Reevaluaciones, cuando se hayan realizado
  • Informes de progreso de la terapia
MDS de 5 días faltante con ARD en el repositorio
  • Informe de validación de MDS que documenta el identificador único con el que se envió la evaluación de MDS facturada y la fecha de aceptación en el repositorio estatal
  • La evaluación de 5 días y la evaluación de alta son obligatorias
  • La Evaluación de Pago Provisional (IPA) es opcional y se completará cuando los proveedores determinen que el paciente ha experimentado un cambio clínico que requeriría una nueva evaluación
Falta de respuesta a ADR
  • No se brindó documentación para respaldar los servicios facturados a Medicare

 

Referencias