Pautas para facturar días no cubiertos de pacientes hospitalizados agudos

Facturación de días no cubiertos de pacientes hospitalizados agudos como responsabilidad del proveedor 

Si un hospital de cuidados agudos determina que toda la admisión no es cubierta y el proveedor es responsable, facture de la siguiente manera:

• Tipo de factura – 11x (Reclamación de responsabilidad completa del proveedor)
• Fecha de admisión – Fecha en la cual el paciente fue realmente admitido (no la fecha estimada)
• Fechas desde y hasta – Este lapso de fechas debe incluir todos los días
• Días no cubiertos – La duración total de la estancia debe ser ingresada como no cubierta
• Código M1 de intervalo de ocurrencia – El primer día como responsabilidad del proveedor hasta el último día como responsabilidad del proveedor
• Código de ingreso – Reporte la línea de código de ingresos de la habitación y el tablero de la siguiente manera:
  • El total de unidades debe ser igual al número total de días
  • Las unidades no cubiertas deben ser igual al total de días
  • El cargo total debe ser igual a la tasa multiplicada por el número total de unidades
  • El cargo no cubierto debe ser igual a la tasa multiplicada por el número de días no cubiertos 

Facturación de días parciales no cubiertos de pacientes hospitalizados agudos como responsabilidad del proveedor

Si un hospital de cuidados agudos determina que una parte de la admisión no es cubierta y el proveedor es responsable, facture de la siguiente manera:

• Tipo de factura – 11X
• Fecha de admisión – Fecha en la cual el paciente fue realmente admitido (no la fecha estimada)
• Fechas desde y hasta – Este lapso de fechas debe incluir todos los días, tanto los días cubiertos como los no cubiertos
• Días cubiertos – La parte de la estancia en la cual el paciente recibió servicios medicamente necesarios
• Días no cubiertos – La parte de la estancia en la cual el proveedor es responsable debido a que los servicios prestados no fueron medicamente necesarios
• Código M1 de intervalo de ocurrencia – El primer día como responsabilidad del proveedor hasta el último día como responsabilidad del proveedor
• Código de ingreso – Reporte la línea de código de ingresos de la habitación y el tablero de la siguiente manera:
  • El total de unidades debe ser igual al número total de días
  • Las unidades cubiertas deben ser igual al total de días menos los días no cubiertos (días como responsabilidad del proveedor)
  • El cargo total debe ser igual a la tasa multiplicada por el número total de unidades
  • El cargo no cubierto debe ser igual a la tasa multiplicada por el número de días no cubiertos 

Facturación de días no cubiertos de pacientes hospitalizados agudos como responsabilidad del beneficiario

Si un hospital de cuidados agudos determina que una parte de la admisión o toda la admisión no es cubierta y el beneficiario es responsable, facture de la siguiente manera:

• Tipo de factura – 11X
• Fecha de admisión – Fecha en la cual el paciente fue realmente admitido (no la fecha estimada)
• Fechas desde y hasta – Este lapso de fechas debe incluir todos los días, tanto los días cubiertos como los no cubierto
• Días cubiertos – Reporte solamente los días en los que el paciente estuvo en un nivel de atención cubierta. Si la estancia completa no es cubierta, reporte cero días cubiertos.
• Días no cubiertos – Reporte todos los días que no son cubiertos para la duración de la estancia
• Código 76 de intervalo de ocurrencia – El primer día como responsabilidad del beneficiario hasta el último día como responsabilidad del beneficiario
• Código de ocurrencia 31 – La fecha en la cual el centro notificó al beneficiario
• Código de valor 31 – La cantidad cobrada al beneficiario por servicios no cubiertos
• Código de ingreso – Reporte la línea de código de ingresos de la habitación y el tablero de la siguiente manera:
  • El total de unidades debe ser igual al número total de días
  • Las unidades cubiertas deben ser igual al total de días menos los días no cubiertos
  • El cargo total debe ser igual a la tasa multiplicada por el número total de unidades
  • Los cargos no cubiertos deben ser igual a la tasa multiplicada por el número de días no cubiertos

Las instrucciones indicadas arriba no aplican para facturación de beneficios agotados. Por favor vea el IOM de CMS Pub. 100-04, capítulo 3, sección 190.12.1 y el IOM de CMS Pub. 100.04 Manual de procesamiento de reclamaciones de Medicare, Capítulo 4, sección 240.2 (en inglés) para facturación de beneficios agotados.

Para ayudarnos a comprender el motivo de la facturación no cubierta, puede incluir uno de estos comentarios recomendados:

• Beneficios expiraron
• Educación médica de posgrado directa
• No cumple con los criterios de necesidad médica para la estadía como paciente hospitalizado
• Nivel inferior de atención, atención no aguda, no especializada, rechazo de Medicare o rehabilitación cardíaca
• Proveedor / beneficiario responsable
• Sin derecho a la Parte A
• Procedimiento sin pago, no cubierto o no facturable