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Guía de navegación de proveedor nuevo - Envío de reclamaciones

Una vez inscrito como un proveedor de Medicare, debe establecer un método de facturación con Medicare.

Paso 1: Elegir su método de facturación

Existen dos métodos de facturación generales: presentación electrónica o en papel.

Medicare se adhiere a los requisitos de la Administrative Simplification Compliance Act (ASCA). Esto requiere que todas las solicitudes iniciales de reembolso, excepto para los pequeños proveedores, se presenten electrónicamente, con excepciones limitadas. Medicare no aceptará las reclamaciones presentadas en papel que no cumplan los criterios de excepción limitada. Para saber si puede acogerse a estas excepciones, consulte el formulario de autoevaluación (en inglés) para determinar su es un pequeño proveedor.

Métodos de presentación electrónica:

Para obtener información adicional acerca del Intercambio Electrónico de Datos (EDI) 

Método de presentación en papel:

Paso 2: Enviar la reclamación

Una vez seleccionada la opción de presentación de reclamación, estas pueden ser enviadas. Las reclamaciones deben ser enviadas no más tarde de 12 meses o un año calendario, después de la fecha de prestación del (los) servicio(s). Salvo algunas excepciones, las reclamaciones recibidas sin ninguna explicación para la presentación tardía por lo general se consideran presentadas fuera de plazo y el proveedor acepta la responsabilidad por la presentación tardía. Por favor, vea el IOM de CMS, Pub. 100-04 (en inglés) para obtener más instrucciones.

Paso 3: Verificar el estado de la reclamación

Tras la recepción de una reclamación, se asignará un número de rastreo de un solo uso a la reclamación. Para las reclamaciones de la Parte A este es un número de control del documento y para las reclamaciones de la Parte B es un número de control interno.

El pago mínimo establece un periodo de espera durante el cual el contratista no puede pagar, emitir, enviar por correo o finalizar de otro modo la determinación inicial de una reclamación en orden. Una reclamación en orden es aquella que no requiere que el MAC investigue o desarrolle una base de prepago. Medicare dispone de 30 días para pagar la reclamación, pero no puede pagar antes de que se alcance el pago mínimo:

  • Reclamaciones electrónicas: 14 días a partir de la fecha de recepción de la reclamación
  • Reclamaciones en papel: 29 días a partir de la fecha de recepción de la reclamación

Existen varias maneras de verificar el estado de una reclamación:

  • SPOT
  • FISS (en inglés) (Parte A solamente)
  • IVR:
    • Parte B: 877-847-4992
    • Parte A: 877-602-8816

Una vez se haya procesado una reclamación por medio del sistema de Medicare, se enviará una remesa de pago de Medicare al proveedor del servicio. Los mensajes de denegación se utilizan dentro del sistema de procesamiento de reclamaciones y determinarán qué código de denegación de ajuste de reclamación / código de observación de remesa de pago será ingresado. Estos códigos brindarán información adicional acerca de si el servicio fue rechazado, denegado o aceptado.

Centro de atención al cliente

Sistema de respuesta automática (información de elegibilidad y reclamaciones):

  • Parte B: 877-847-4992, opciones 1, 2
  • Parte A: 877-602-8816, opciones 2 o 5

Consultas del proveedor:

  • Parte B
    • PR: 877-715-1921
    • FL: 866-454-9007
  • Parte A
    • PR: 877-908-8433
    • FL: 888-664-4112

De lunes a viernes, 8 a.m. - 4 p.m. (ET)

 

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