Uso del modificador KX para servicios dentales inextricablemente vinculados a los servicios médicos cubiertos
El Reglamento final de Tarifas fijas para médicos y profesionales de la salud (PFS) de 2023 emitió una guía para aclarar que Medicare debe realizar el pago en circunstancias en las que los servicios dentales son tan integrales a otros servicios médicamente necesarios que están inextricablemente vinculados al éxito clínico de esos servicios médicos. Como tal, Medicare proporcionará pago por más tipos de servicios dentales asociados con un conjunto más amplio de servicios médicos que antes del 2023.
Presentación de reclamaciones con el modificador KX
A partir del 1 de julio de 2025, se recomienda a los proveedores incluir el modificador KX en las reclamaciones 837D presentadas con servicios dentales inextricablemente vinculados a los servicios médicos cubiertos. En general, el modificador KX se presenta en una reclamación de la Parte B de Medicare para indicar que el servicio o artículo es médicamente necesario y que el proveedor ha incluido documentación adecuada en el registro médico para respaldar o justificar la necesidad médica del servicio o artículo.
Se recomienda a los proveedores incluir el modificador KX en la reclamación para indicar:
- El servicio dental es médicamente necesario
- El proveedor ha incluido documentación adecuada en el registro médico para respaldar o justificar la necesidad médica del servicio o artículo y demuestra el vínculo inextricable con los servicios médicos cubiertos, y
- Se ha coordinado la atención entre los médicos y odontólogos para los servicios con fechas de servicio del 2024
Servicios inextricablemente vinculados
Los servicios inextricablemente vinculados requieren un nivel de atención integrado y coordinado para garantizar que los servicios dentales sean una parte integral del procedimiento o servicio primario cubierto por Medicare. La atención integrada y coordinada requiere:
- Intercambio de información (o referencia) entre el profesional médico (médico u otro profesional no médico) y el dentista con respecto a la necesidad de servicios dentales para apoyar el servicio médico primario(s)
Se pueden realizar pagos según las Partes A y B de Medicare por servicios dentales que están inextricablemente vinculados y sustancialmente relacionados e integrales con el éxito clínico de un determinado servicio médico cubierto. El pago se puede realizar según las Partes A y B de Medicare por los servicios prestados en un entorno hospitalario o ambulatorio.
Puede que no sea clínicamente apropiado recibir la totalidad de los servicios dentales, que son necesarios para erradicar inmediatamente una infección, que está inextricablemente ligada a los servicios médicos cubiertos, en una sola visita. Como tal, Medicare puede pagar los servicios dentales inmediatamente necesarios para erradicar la infección si dichos servicios requieren múltiples servicios dentales y si es clínicamente aconsejable que esos servicios se realicen en múltiples visitas antes de servicios médicos como un trasplante de órganos, válvula cardíaca procedimientos de reemplazo o valvuloplastia.
Determinando el vínculo inextricable
En los reglamentos finales de PFS de CY 2023 y CY 2024, CMS proporcionó ejemplos en los que los servicios médicos y dentales están inextricablemente vinculados y codificó dichos ejemplos proporcionados en la subsección (§) 411.15(i)(3). Estos son ejemplos de circunstancias en las que CMS cree que existe un vínculo claro e inextricable entre los servicios médicos y dentales, pero no es una lista exhaustiva de casos en los que los servicios médicos y dentales están vinculados inextricablemente.
La siguiente información sirve como ejemplos de tipos de evidencia que los proveedores pueden presentar para demostrar que un servicio dental está inextricablemente vinculado a un servicio médico cubierto. La evidencia presentada debe incluir al menos uno de los siguientes ejemplos para respaldar el vínculo entre los servicios dentales y médicos cubiertos.
- Evidencia que respalde que el estándar de atención sería no continuar con el procedimiento médico cubierto hasta que se realice un examen dental u oral para eliminar al paciente de una infección oral o dental, o, en los casos en que esté presente una infección oral o dental conocida, la norma es tal que el profesional médico no procedería con el servicio médico hasta que el paciente recibiera el tratamiento necesario para erradicar inmediatamente la infección. Observamos que los servicios dentales necesarios para erradicar inmediatamente una infección pueden o no ser la totalidad de los servicios dentales recomendados para un paciente determinado; o
- Literatura que respalde que la prestación de ciertos servicios dentales conduce a una mejor curación, una mejor calidad de la cirugía o una menor probabilidad de reingreso y/o revisiones quirúrgicas, porque una infección ha interferido con la integración del implante y ha interferido con el implante a la estructura esquelética; o
- Evidencia que sea clínicamente significativa y demuestre que los servicios dentales resultan en una diferencia material en términos de los resultados clínicos y el éxito del procedimiento médico; o
- Evidencia clínica que es convincente para respaldar que ciertos servicios dentales darían como resultado mejoras clínicamente significativas en los resultados de calidad y seguridad, por ejemplo, menos revisiones, menos reingresos, curación más rápida, alta más rápida y/o rehabilitación más rápida para el paciente.
Los ejemplos de literatura podrían incluir cualquiera de los siguientes: 1) literatura médica relevante revisada por pares e investigaciones / estudios sobre los escenarios médicos que requieren atención dental médicamente necesaria; 2) evidencia de guías clínicas o estándares de atención generalmente aceptados para el escenario clínico sugerido; y/o (3) otra documentación de respaldo para justificar la inclusión del escenario médico clínico propuesto que requiere servicios dentales.
Artículo o servicio excluido por ley
Los proveedores deben incluir el modificador GY en las reclamaciones cuando el servicio o artículo no cumple con la definición de beneficio de Medicare o si se necesita una denegación para presentar la reclamación a un seguro secundario. Para estas reclamaciones, facture el modificador KX y GY en la misma línea de reclamación para su procesamiento correcto.
Por favor lea nuestro artículo de servicios dentales para obtener más información sobre las directrices de presentación de reclamaciones y los requisitos de documentación médica.
Referencia (en inglés)