Pagos adicionales suplementarios de Medicare Advantage (MA) – código de denegación 37098
Los centros de salud federalmente cualificados (FQHCs) que tienen un contrato por escrito con una organización de MA son pagados por el plan de MA en la tasa especificada dentro de su contrato. Si la tasa de contrato de MA es menor que la tasa del Sistema de pago Prospectivo de Medicare (PPS), Medicare pagará la diferencia. A esto se le llama pago adicional suplementario. Los pagos suplementarios son calculados determinando la diferencia entre el costo todo incluido de FQHC basado por tasa de visita y la tasa de visita promedio recibida del pago de MA, menos el copago que el FQHC le hace a los inscritos en MA. Las reclamaciones serán devueltas al proveedor con el código de denegación 37098 cuando la tasa suplementaria de PPS de FQHC no esté presente para el plan MA.
Cuando el sistema de procesamiento de reclamaciones de Medicare no esté actualizado con la información del plan de MA, se necesitará la siguiente información:
- Una copia del contrato firmado de MA por ambas partes (el FQHC y el MA).
- Un formulario de cálculo de tasa completo, el cual muestre los cómputos de tasa de pago de encuentro por visita de MA (ya sea actual o estimado con justificación).
- Un estimado de las reclamaciones durante doce meses para el contrato de MA y el período de tiempo en el que solicita el pago complementario global.
- Envíe toda la información completa o preguntas a:
Por favor recuerde que es responsabilidad del proveedor mantenernos actualizados con todos sus contratos de planes de MA participantes.
Referencia (en inglés):
- Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Publicación 100-04, Capítulo 9 - Clínicas de Salud Rural/Centros de Salud Federalmente Cualificados, Sección 60.4 "Facturando por Pagos Suplementarios a FQHCs bajo Contrato con Planes de Medicare Advantage (MA)"