EDI: Referencias cruzadas de la reclamación en papel CMS-1450 a la reclamación electrónica (5010)
En la siguiente tabla se ofrece una referencia cruzada para varios bloques del formulario de reclamación en papel 1450 (UB-04) y los datos electrónicos equivalentes en el formato ANSI ASC X12N, versión 5010. Los localizadores de formularios (FL) enumerados son los requeridos para las reclamaciones electrónicas. Los FL no enumerados no son necesarios en la reclamación electrónica.
Para obtener información adicional acerca de las iteraciones y los segmentos, por favor, acceda a las Guías complementarias 5010 (en inglés).
| FL | Descripción del campo | Iteraciones | Segmentos | Cualificadores | Descripción electrónica |
|---|---|---|---|---|---|
| 01 | Nombre del proveedor | 2010AA | NM1 | 85 | Nombre del proveedor de facturación |
| 01 | Dirección del proveedor | 2010AA | N3, N4 | N/A | Dirección del proveedor de facturación |
| 02 | Nombre del destinatario de pago | 2010AB | NM1 | 87 | Nombre del destinatario de pago |
| 02 | Dirección del destinatario de pago | 2010AB | N3, N4 | N/A | Dirección del destinatario de pago |
| 03a | Número de control del paciente | 2300 | CLM | N/A | Número de control del paciente |
| 03c | Número de registro médico | 2300 | REF | EA | Número de registro médico |
| 04 | Tipo de factura | 2300 | CLM5-1, CLM05-3 | N/A | Tipo de factura |
| 05 | Número de identificación fiscal | 2010AA | REF | EI | Identificación fiscal del proveedor de facturación |
| 06 | El estado cubre el periodo (desde; hasta) | 2300 | DTP | 434 | Fechas del estado |
| 08a | Nombre del paciente | 2010BA | NM1 | IL | Nombre del afiliado |
| 09a-09e | Dirección del paciente | 2010BA | N3, N4 | N/A | Dirección del afiliado |
| 10 | Fecha de nacimiento | 2010BA | DMG | D8 | Información demográfica del afiliado |
| 11 | Sexo | 2010BA | DMG | N/A | Información demográfica del afiliado |
| 12 | Fecha de admisión | 2300 | DTP | 435 | Fecha / hora de admisión |
| 13 | Hora de admisión | 2300 | DTP | DT | Fecha / hora de admisión |
| 14 | Tipo de admisión | 2300 | CL1 | N/A | Código de reclamación institucional |
| 15 | Fuente de admisión | 2300 | CL1 | N/A | Código de reclamación institucional |
| 17 | STAT | 2300 | CL1 | N/A | Código de reclamación institucional |
| 18-28 | Códigos de condición | 2300 | HI | BG | Información sobre la condición |
| 31-36 | Código de incidencia / Fecha | 2300 | HI | BH | Información sobre la incidencia |
| 39-41 | Código / monto del código de valor | 2300 | HI | BE |
Información sobre el valor Se debe informar un código de valor de uno de los siguientes valores si 2000B SBR01="S" 12, 13, 14, 15, 16, 41, 42, 43, o 47 |
| 42 | Código de ingresos | 2400 | SV2 | N/A | Código de ingresos |
| 44 | Código HIPPS / tasa / HCPCS | 2400 | SV2 | HC | Código HIPPS / tasa / HCPCS |
| 45 | Fecha de servicio | 2400 | DTP | 472 | Fecha de servicio |
| 46 | Unidades de servicio | 2400 | SV2 | UN -UNITS DA - DAYS |
Unidades de servicio |
| 47 | Cargos totales | 2400 | SV2 | N/A | Cargos totales |
| 48 | Cargos no cubiertos | 2400 | SV2 | N/A | Cargos no cubiertos |
| 50 | Nombre del pagador | 2000B | SBR | N/A | Nombre del pagador |
| 51 | ID del plan de salud | 2000B | SBR | N/A | ID del plan de salud |
| 52 | Divulgación de información | 2300 | CLM | N/A | Divulgación de información |
| 53 | Asignación de beneficios | 2300 | CLM | N/A | Asignación de beneficios |
| 55 | Importe estimado adeudado | 2300 | AMT | F3 | Importe estimado adeudado por el paciente |
| 56 | Identificador Nacional del Proveedor (NPI) | 2010AA | NM1 | XX | NPI |
| 57 | Otra ID del proveedor | 2310C | NM1 | 73 | N/A |
| 58 | Nombre del asegurado | 2010BA | NM1 | IL | Nombre del asegurado |
| 59 | Relación con el paciente | 2000B | SBR | 18 | N/A |
| 60 | ID única del asegurado | 2010BA | REF | N/A | ID única del asegurado |
| 63 | Códigos de autorización del tratamiento | 2300 | REF | G1 | Códigos de autorización del tratamiento |
| 64 | Número de control del documento | 2300 | REF | F8 | Número de control del documento |
| 65 | Nombre del empleador | 2320 | SBR | N/A | N/A |
| 67 | Dx. (diagnóstico) | 2300 | HI | ABK | Código de diagnóstico principal |
| 67a-q | Otro diagnóstico | 2300 | HI | ABF | Código de otro diagnóstico |
| 69 | Diagnóstico de la admisión | 2300 | HI | ABJ | Código de diagnóstico de la admisión |
| 70 | Diagnóstico del motivo del paciente | 2300 | HI | ZZ | Motivo del paciente para la visita |
| 71 | Código del sistema de pago prospectivo (PPS) | 2400 | SV2 | N/A | Código del PPS |
| 74 | Código del procedimiento principal | 2300 | HI | BBR | Código del procedimiento principal |
| 74 | Fecha del procedimiento principal | 2300 | HI | D8 | Fecha del procedimiento principal |
| 74b | Otro código de procedimiento | 2300 | HI | BBQ | Otro código de procedimiento |
| 74b | Fecha de otro procedimiento | 2300 | HI | D8 | Fecha de otro procedimiento |
| 74d | Otro código de procedimiento | 2300 | HI | BBQ | Otro código de procedimiento |
| 74d | Fecha de otro procedimiento | 2300 | HI | D8 | Fecha de otro procedimiento |
| 76 | Médico que atiende (NPI, cualificador, apellido, nombre) | 2310A | NM1 | 71 | Nombre / NPI del médico que atiente |
| 77 | Médico que opera (NPI, cualificador, apellido, nombre) | 2420A | NM1 | 72 | Nombre / NPI del médico que opera |
| 78 | Otro (NPI, cualificador, apellido, nombre) | 2420B | NM1 | ZZ | Nombre / NPI de otro proveedor |
| 79 | Otro (NPI, cualificador, apellido, nombre) | 2420B | NM1 | ZZ | Nombre / NPI de otro proveedor |
| 80 | Comentarios | 2300 | NTE | N/A | Comentarios |
| 81 | Código de taxonomía del cuidado de la salud | 2000A | PRV | PXC | Código de taxonomía |
| 81a | Código de condición | 2300 | HI | BG | Código de condición |
| 81b-c | Código de ocurrencia | 2300 | HI | BH / BI | Código de ocurrencia |