Cambio de dirección de práctica para proveedores individuales de la Parte B que utilizan la Solicitud de inscripción a Medicare – Médicos practicantes y Profesionales de la salud (CMS-855I)
Individuos con práctica privada, propietarios únicos, entidades no consideradas y propietarios únicos completarán la solicitud para Médicos y profesionales de la salud (CMS-855I) (en inglés) para cambios de ubicación de práctica.
El cuadro a continuación está diseñado para proporcionar instrucciones adicionales sobre cómo completar la solicitud de inscripción. Asegúrese de seguir las instrucciones enumeradas en la solicitud.
Aviso: Una vez usted complete la solicitud, puede cargar la misma en el Gateway de Inscripción del Proveedor o enviarla a nosotros por correo.
| Sección del formulario | Consejos útiles |
|---|---|
| Sección 1: Información básica |
Sección 1A: Razón para enviar esta solicitud Seleccione la razón para presentar la solicitud:
Sección 1B: ¿Cuál información está cambiando? Identifique cuál información está cambiando:
Para esta guía, solo cambiaremos la información de la ubicación de la práctica. Si tiene cambios adicionales, asegúrese de consultar esta sección para conocer las secciones requeridas para realizar el cambio. |
| Sección 2: Información de identificación personal |
Sección 2A: Información Individual Provea el nombre del profesional de la salud, número de seguro social, fecha de nacimiento, NPI, y número de identificación de Medicare (PTAN). Indique el nombre del profesional de la salud tal como aparece en la Administración del Seguro Social (SSA):
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| Sección 3: Acciones legales adversas finales |
Sección 3C: Historial final de acciones legales adversas Responda la pregunta final sobre acciones legales adversas:
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| Sección 4: Información del negocio |
Sección 4B: Información de ubicación de la práctica Complete esta sección con la nueva información de la práctica. Marque la casilla cambiar, añadir o eliminar y provea la fecha del cambio de ubicación de la práctica. Asegúrese de incluir la fecha en que vio a su primer paciente de Medicare en este lugar y el tipo de lugar de práctica. Si está realizando varios cambios de ubicación de práctica:
Nota: La ubicación de su práctica debe ser la ubicación física donde usted presta servicios a beneficiarios de Medicare. La dirección de la ubicación de su práctica no puede ser un apartado de correo postal (P.O.), un buzón comercial o un buzón automático. |
| Sección 12: Información de la documentación de respaldo | Si usted tiene algunos documentos de respaldo, asegúrese de incluirlos en el envío de su solicitud. |
| Sección 13: Información de la persona de contacto |
Captura a la persona con la que nos comunicaremos acerca de la solicitud. Asegúrese de incluir toda la información, incluyendo la dirección de correo electrónico. |
| Sección 15: Declaración de certificación y firma |
Sección 15: Declaración de certificación y firma Las firmas deben ser escritas a mano o una firma digital elegible. Sección 15B: Firma y fecha El profesional de la salud individual debe firmar esta solicitud:
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