Cambio de la dirección de la práctica para proveedores de la Parte A que usan la solicitud de inscripción a Medicare – Proveedores institucionales (CMS-855A)
Los proveedores institucionales completarán la solicitud de Proveedores Institucionales (CMS-855A) para cambios de ubicación de práctica.
El cuadro a continuación está diseñado para proporcionar instrucciones adicionales sobre cómo completar la solicitud de inscripción. Asegúrese de seguir las instrucciones enumeradas en la solicitud.
Aviso: Una vez usted complete la solicitud, usted puede cargar la aplicación al Gateway de Inscripción del Proveedor o enviarla por correo electrónico a nosotros.
| Sección del formulario | Consejos útiles |
|---|---|
| Sección 1: Información básica |
Sección 1A: Motivo para enviar esta solicitud Seleccione el motivo para enviar la solicitud:
Sección 1B: ¿Cuál información está cambiando? Identifique qué información está cambiando:
Para esta guía, solo cambiaremos la información de la ubicación de la práctica. Si tiene cambios adicionales, asegúrese de consultar esta sección para conocer las secciones requeridas para realizar el cambio. |
| Sección 2: Información de identificación personal |
Sección 2B1: Información de identificación Proporcione el nombre comercial legal, el número de identificación fiscal, el identificador de proveedor nacional y el número de identificación de Medicare.
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| Sección 3: Acciones judiciales adversas finales |
Sección 3C: Historial final de acciones legales adversas Responda la pregunta final sobre acciones legales adversas:
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| Sección 4: Información de ubicación de práctica |
Sección 4A: Información de ubicación de práctica Complete esta sección con la nueva información de la práctica. Marque la casilla cambiar, agregar o eliminar y proporcione la fecha del cambio de ubicación de la práctica. Asegúrese de incluir la fecha en que vio a su primer paciente de Medicare en este lugar y el tipo de lugar de práctica. Proveedores de hospital:
Si está realizando varios cambios de ubicación de práctica:
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| Sección 13: Información de la persona de contacto |
Indica la persona con la que nos pondremos en contacto en relación con la solicitud. Asegúrese de incluir toda la información, incluida la dirección de correo electrónico. |
| Sección 15: Declaración de certificación y firma |
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