Completando la solicitud de inscripción a Medicare CMS-855O
Inscripción para médicos que ordenan / certificadores elegibles y otros profesionales elegibles
Cómo completar la solicitud de inscripción de Medicare: solicitud de inscripción para médicos que ordenan/certificadores elegibles y otros profesionales elegibles (CMS-855O)
Los médicos y profesionales de la salud pueden solicitar el registro con el único propósito de ordenar y referir artículos y/o servicios a los beneficiarios de Medicare o hacer un cambio en su registro utilizando la solicitud de Inscripción para Solicitantes Elegibles o Certificación de Médicos y Otros Profesionales Elegibles (CMS-855O) (en inglés).
Aviso: Estos médicos y profesionales de la salud no presentan ni presentarán reclamaciones a un MAC por los servicios que brindan para su reembolso.
El cuadro a continuación está diseñado para proporcionar instrucciones adicionales sobre cómo completar la solicitud de inscripción. Asegúrese de seguir las pautas enumeradas en la solicitud.
Aviso: Una vez usted complete la solicitud, usted puede cargar la misma en el Gateway de Inscripción del Proveedor o enviarla a nosotros por correo.
| Sección del formulario | Consejos útiles |
|---|---|
| Sección 1: Información básica |
Sección 1A: Motivo para presentar esta solicitud Seleccione el motivo para presentar la solicitud Sección 1B: Motivo por el cual se está inscribiendo solamente para ordenar o certificar Elija solamente un motive del grupo 1 o del grupo 2 |
| Sección 2: Información de identificación |
Sección 2A: Información personal Indique el nombre de la persona tal como aparece en la administración del seguro social (SSA) Sección 2B: Información de educación Proporcione su escuela médica o profesional y el año de graduación Sección 2C: Información de licencia o certificación Proporcione cualquier licencia activa, certificación o información de registro de la Agencia de Control de Drogas (DEA) |
| Sección 3: Acción legal adversa final |
Sección 3C: Historial de acción legal adversa final Asegúrese de incluir una copia de toda la documentación y resolución final de la acción legal adversa, si corresponde. |
| Sección 4: Información de especialidad médica |
Sección 4A: Especialidad del médico Seleccione la especialidad de su médico primario:
Sección 4B: Profesional elegible u otro tipo de especialidad de profesional de la salud Seleccione su tipo principal de especialidad de profesional de la salud:
Nota: solo puede seleccionar un tipo de especialidad del médico o profesional de la salud. |
| Sección 5: Dirección para envío de correspondencia | La información provista debe ser la información de contacto del profesional de la salud individual que figura en la sección 2 |
| Sección 6: Información de persona de contacto |
La persona que figura en esta sección es la única persona, además del profesional de la salud, con la que podemos hablar con respecto a la solicitud. Asegúrese de incluir toda la información de contacto, incluida la dirección de correo electrónico |
| Sección 7: Sanciones por falsificar información en esta solicitud | Asegúrese de leer esta sección, ya que describe las sanciones penales y la responsabilidad civil de las personas que proporcionan información falsa a sabiendas |
| Sección 8: Certificación de declaración y firma |
El profesional de la salud individual debe firmar esta solicitud:
Las firmas deben ser manuscritas o una firma digital elegible |
| Orientación adicional |
Inscribirse como proveedor que ordena y refiere se considera un estado nacional. Si se muda de estado, asegúrese de actualizar su inscripción con la información de la licencia actual. No se requiere revalidación para proveedores que ordenan y refieren. |