Fármacos y productos biológicos: exclusiones de fármacos autoadministrados

Fármacos autoadministrados 

Lista de exclusión de fármacos autoadministrados (A52571) (en inglés)

Medicare sólo ofrece beneficios limitados para los fármacos recetados a pacientes ambulatorios. El programa cubre los fármacos que se suministran como "incidentes al" servicio de un médico, siempre que los fármacos no sean administrados habitualmente por los pacientes que los toman. Cada MAC (Contratista Administrativo de Medicare), así como el intermediario fiscal y compañía, deben tomar sus propias decisiones para determinar qué fármacos quedarán excluidos de la cobertura. El proceso detallado para esta determinación está disponible (en inglés) en el:

• Manual electrónico (IOM) de Políticas de Beneficios de Medicare, Publicación (Pub.) 100-02, Capítulo 15, Sección 50.2

Definiciones

Al realizar estas determinaciones, First Coast utiliza las siguientes definiciones:

• Autoadministrado—administrados por el paciente a sí mismo. Esto NO incluye la administración por parte de cónyuges, auxiliares de enfermería, profesionales de la salud aliados o médicos. Por lo tanto, los medicamentos orales se consideran fármacos autoadministrados. Sin embargo, el pago de un medicamento oral se realiza como rara excepción cuando se trata de un medicamento oral contra el cáncer o un antiemético oral que se administra con los tratamientos de quimioterapia (Vea el IOM 100-02, Capítulo 15, Sección 50.5.3 y 50.5.4).
• Usualmente autoadministrado—el término "usualmente" significa más del 50% de las veces para todos los beneficiarios de Medicare que utilizan el fármaco. Por lo tanto, si un fármaco es autoadministrado por más del 50% de los beneficiarios de Medicare, el fármaco queda excluido de la cobertura y el contratista no puede efectuar ningún pago de Medicare por él. En otras palabras, esta determinación se realiza evaluando a los beneficiarios como un todo colectivo en lugar de basarse en un fármaco individual o en un beneficiario individual.
• Afección aguda— cualquier enfermedad para la que se prevea un tratamiento inferior a dos semanas
• Afección crónica—cualquier enfermedad que requiera un tratamiento por más de dos semanas.

Proceso de determinación

Al realizar estas determinaciones, First Coast utiliza el proceso indicado por CMS. El proceso se resume de la siguiente manera. 

La información estadística se utiliza para tomar las decisiones necesarias. Sin embargo, cuando no se dispone de estos datos, se tienen en cuenta los siguientes factores: vía de administración, estado de la enfermedad, frecuencia de administración del fármaco.

• Vía de administración:
  • Se presume que los fármacos administrados por vía intravenosa NO suelen ser autoadministrados.
  • Se presume que los fármacos inyectados por vía intramuscular NO suelen ser autoadministrados, aunque puede considerarse la profundidad y la naturaleza del fármaco.
  • Los fármacos administrados por vía subcutánea se consideran habitualmente autoadministrados.
• Estado de la enfermedad:
  • Aguda: cualquier enfermedad para la que se prevea un tratamiento inferior a dos semanas
  • Afección crónica: cualquier enfermedad que requiera un tratamiento por más de dos semanas.
• Frecuencia de la administración:
  • Inyección poco frecuente: fármaco administrado menos de una vez por semana
  • Inyecciones frecuentes: fármaco administrado una o más veces por semana 

First Coast llegó a una determinación única para cada fármaco revisando cada indicación y vía de administración para esa indicación. Se obtuvo la contribución relativa de cada indicación al uso total de ese fármaco (es decir, la media ponderada) para determinar el estado general de la administración. Por ejemplo, si un fármaco tiene tres indicaciones, la primera de las cuales representa el 40% de su uso y suele ser autoadministrada, la segunda y la tercera representan el 60% de su uso y el fármaco no suele ser autoadministrado para estas indicaciones, la determinación general de ese fármaco es que no suele ser autoadministrado. A la inversa, si la primera indicación representa el 60% de su uso y el fármaco suele ser autoadministrado, y la segunda indicación representa el 40% de su uso y el fármaco no suele ser autoadministrado, la determinación general realizada es que el fármaco suele ser autoadministrado. Una vez determinada la vía de administración, se evalúa el estado de la enfermedad y la frecuencia de administración. Se considera que el fármaco no se autoadministra habitualmente si la afección es aguda o si el fármaco se administra con una frecuencia inferior a una vez por semana.

En el caso de determinados fármacos inyectables, es evidente que, debido a la naturaleza de la afección o afecciones para las que se autoadministran o al curso habitual del tratamiento de dichas afecciones, son o NO son habitualmente autoadministrados. Por ejemplo, un fármaco inyectable utilizado para tratar las migrañas suele ser autoadministrado. Para estos fármacos, la razón para la determinación es “aparente en su valor nominal”.

Los fármacos y productos biológicos incidentes al servicio de un médico están sujetos a la exclusión de fármacos autoadministrados de Medicare 

Esta lista será actualizada continuamente tan pronto como estén disponibles nuevas determinaciones. Esta lista contiene solamente aquellos fármacos y productos biológicos que son determinados por ser “habitualmente autoadministrados por los pacientes” y por lo tanto no son elegibles para la cobertura de Medicare.

Apelaciones del beneficiario 

Si se deniega a un beneficiario la reclamación de un fármaco concreto porque está sujeto a la exclusión de fármacos autoadministrados, el beneficiario puede apelar la denegación. Dado que se trata de una denegación por categoría de beneficios y no de una denegación basada en la necesidad médica, no es necesario presentar una ABN (Notificación anticipada al beneficiario). Una denegación por categoría de beneficios (es decir, una denegación basada en el hecho de que no existe una categoría de beneficios en la que pueda estar cubierto el fármaco) no activa las disposiciones de protección de responsabilidad financiera de limitación de responsabilidad (en virtud de la Sección 1879 de la Ley). Por lo tanto, los médicos o proveedores pueden cobrar al beneficiario por un fármaco excluido.

Apelaciones del proveedor y del médico

El médico que acepte la asignación podrá apelar una denegación según las disposiciones que se encuentran en el Capítulo 29 del Medicare Claims Processing Manual.

Para obterner información complete acerca de las reglamentaciones de Medicare acerca de los fármacos y productos biológicos, vea (en inglés) el IOM de CMS, Pub. 100-02, Capítulo 15, Sección 50.