No se identificaron políticas de Medicare

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En la ausencia de una LCD, una NCD, un artículo de facturación y codificación o de un manual de instrucciones de CMS, siguen aplicándose las directrices razonables y necesarias de la NCCI o MUE.

Razonable y necesaria

La sección 1862(a) (1) (A) de la Ley de Seguridad Social (en inglés) instruye lo siguiente:

"No se podrá efectuar ningún pago en virtud de la Parte A o la Parte B por gastos incurridos por artículos o servicios que no sean razonables y necesarios para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión o para mejorar el funcionamiento de un miembro del cuerpo malformado.”

Aviso: Malformado se define como (de una persona o parte del cuerpo) anormalmente formado; deforme.

El contratista administrativo de Medicare determinará si un artículo o servicio es “razonable y necesario” de conformidad con la §1862(a) (1) (A) de la Ley si el servicio es:

• Seguro y efectivo;
• No experimental o de investigación; y
• Apropiado, incluida la duración y la frecuencia en términos de si el servicio o artículo es:
  • Suministrado de acuerdo con las normas aceptadas de la práctica médica para el diagnóstico o tratamiento de la afección del beneficiario o para mejorar la función de un miembro del cuerpo malformado;
  • Suministrado en un entorno adecuado a las necesidades médicas y al estado de salud del beneficiario;
  • Ordenado y suministrado por personal cualificado; y
  • Que satisfaga, pero no exceda, la necesidad médica del beneficiario.

Para cualquier servicio informado a Medicare, se espera que la documentación médica demuestre claramente que el servicio cumple todos los criterios mencionados anteriormente. Toda la documentación debe conservarse en el historial médico del paciente y estar a disposición del contratista cuando éste la solicite.

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