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Lista de verificación: Reemplazo mayor de la articulación de la cadera y la rodilla o reinserción de la extremidad inferior

Esta lista de verificación se proporciona como una herramienta para ayudar a los proveedores a responder a las solicitudes de documentación de registros médicos para servicios importantes de reemplazo de articulaciones de cadera y rodilla o reinserción de extremidades inferiores (DRG 469 y 470).

Es responsabilidad del profesional que prestó los servicios garantizar la correcta presentación de la documentación. 

Verificar Descripción de documentación
  Órdenes médicas firmadas, fechadas y cronometradas para cada día de atención/servicio.
  Historial y físico.
  Notas legibles de progreso del médico.
  Todos los informes de diagnóstico y laboratorio, según corresponda.
  Informes de procedimientos quirúrgicos.
  Informes de anestesia.
  Registro de administración de medicamentos.
  Notas de enfermeras.
  Resumen de alta.
  Notificación anticipada del beneficiario (ABN) de no cobertura firmada. 
  Notificación de no cobertura seguro de salud firmada (HINN).
  Cualquier otro expediente clínico que sustente la necesidad médica del servicio facturado.
  Cualquier otra documentación que un proveedor considere necesaria para respaldar la necesidad médica de los servicios facturados, así como la documentación específicamente solicitada en la carta.
  Cada página del registro debe ser legible e incluir la información adecuada de identificación del paciente (p. ej., nombre completo, fechas de los servicios). La documentación debe incluir la firma legible del médico o profesional de la salud responsable de brindar la atención al paciente.
  Registros de la condición del paciente antes, durante y después de este período de facturación para respaldar la necesidad médica y el motivo por el que se brindó el servicio. (Historial y examen físico, notas de visitas al consultorio, registros de la sala de emergencias, informe operativo, notas de progreso, notas de enfermería, Registro de Administración de Medicamentos (MAR), registros de tratamiento, informes de consulta, resumen de alta y todos los demás registros médicos pertinentes.
  Documentación que acredite antecedentes de dolor e incapacidad funcional por lesión por traumatismo o artritis de la articulación. Los ejemplos incluyen, pero no se limitan a: dolor que interfiere con las actividades de la vida diaria (ADLs), dolor que aumenta con el inicio de las actividades, o dolor que aumenta con el soporte de peso, o dolor que impide dormir.
 

Documentación que respalde un intento fallido y razonable de terapia conservadora (manejo médico no quirúrgico) (típicamente 3 meses o más), si corresponde. Los ejemplos incluyen, pero no se limitan a:

  • Prueba de antiinflamatorios no esteroideos (NSAIDs) o analgésicos, fisioterapia supervisada o contraindicación documentada para la fisioterapia, ejercicios de flexibilidad y fortalecimiento muscular, uso de dispositivos de asistencia, reducción de peso, según corresponda, inyecciones terapéuticas en la cadera, según corresponda.
  • Una declaración de "tratamiento conservador/ambulatorio fallido" no es suficiente.
  La documentación debe respaldar que las AVD disminuyen debido al dolor o la discapacidad a pesar del tratamiento médico no quirúrgico.
 

Artritis de rodilla o cadera apoyada por rayos X o resonancia magnética. La radiografía o resonancia magnética debe demostrar uno de los siguientes:

  • Quistes subcondrales.
  • Esclerosis subcondral.
  • Osteófitos periarticulares.
  • Subluxación articular.
  • Grado de estrechamiento del espacio articular.
  • Necrosis avascular.
  • Articulaciones hueso sobre hueso.
  • Cuando no se dispone de un informe oficial de imágenes, los siguientes componentes deben estar presentes en los registros médicos: fecha(s) en que se completaron las imágenes, tipo(s) de imágenes/examen y hallazgos detallados.
  Registros de rehabilitación: notas de terapia física, ocupacional y del habla, si corresponde.
  Para los pacientes con enfermedades o comorbilidades significativas, el riesgo/beneficio de la cirugía no cardiaca, como la ATR o la ATC, debe abordarse adecuadamente en el historial clínico.

 

Aviso 
Esta lista de verificación se creó como una guía para ayudar a los proveedores. Esta ayuda no pretende reemplazar los requisitos de documentación publicados en las determinaciones de cobertura nacionales o locales, o las directrices de documentación de CMS. Es responsabilidad del proveedor de servicios garantizar la presentación correcta, completa y exhaustiva de la documentación.