Instrucciones para completar la hoja de portada de solicitud de autorización previa (PAR) para transporte en ambulancia repetitivo y programado que no sea de emergencia
Para presentar una solicitud de autorización previa, complete la hoja de portada de autorización previa (en inglés).
Si no se completan todos los campos enumerados a continuación, se podrían producir demoras en el procesamiento de su solicitud, una decisión no afirmada o una determinación de que la solicitud está incompleta y no se puede procesar.
| Campo | Descripción |
|---|---|
| Tipo de solicitud: | Seleccione ya sea Inicial o Reenvío en el menú desplegable. |
| Si, seleccionó Reenvío: | Ingrese el Número de Rastreo Único (UTN) anterior. |
| Número de viajes (que no exedan 80 en 60 días): |
Ingrese el número de viajes de ida que solicita y que se justifican con los registros médicos adjuntos. Se pueden autorizar previamente hasta 40 viajes de ida y vuelta, o 80 transportes individuales, dentro de los 60 días. |
| Inicio del periodo de 60 días | Ingrese la "fecha de inicio" del primer transporte repetitivo que no sea de emergencia solicitado, según lo respaldan los registros médicos presentados en formato MM/DD/AAAA. |
| Código(s) de procedimiento: |
Ingrese el código de procedimiento de ambulancia que no sea de emergencia (A0426 o A0428). Si es necesario solicitar autorización previa para ambos códigos de ambulancia que no sean de emergencia para el mismo beneficiario, imprima la hoja de portada y escriba el segundo código de procedimiento en el campo Número de Viajes después de ingresar el número de viajes. |
| Modificador 1 | Ingrese el modificador de origen anticipado para el beneficiario. |
| Modificador 2 | Ingrese el modificador de destino anticipado para el beneficiario. |
| Nombre del suplidor | Ingrese el nombre completo del suplidor de la ambulancia. |
| NPI del suplidor | Ingrese el NPI de 10 dígitos del suplidor de la ambulancia. |
| PTAN del suplidor | Ingrese el PTAN del suplidor de la ambulancia. |
| Dirección postal del suplidor | Ingrese la dirección postal completa del suplidor de la ambulancia. |
| Ciudad, estado, código postal del suplidor | Ingrese la ciudad, el estado y el código postal del suplidor de la ambulancia. |
| Estado donde se encuentra estacionada la ambulancia | Seleccione FL, PR o USVI del menú desplegable. |
| Apellido del beneficiario: | Ingrese el apellido completo del beneficiario, para incluir Jr. o Sr. según corresponda. |
| Primer nombre del beneficiario: | Ingrese el nombre completo del beneficiario. |
| Identificador de Beneficiario de Medicare: | Ingrese el MBI del beneficiario. |
| Fecha de nacimiento (DOB): | Ingrese la fecha de nacimiento del beneficiario en formato MM/DD/AAAA. |
| Nombre del médico certificador: | Ingrese el nombre completo y las credenciales del médico certificador de la Declaración de Certificación del Médico (PCS). |
| NPI del médico certificador: | Ingrese el NPI de 10 dígitos del médico certificador. |
| PTAN del médico certificador: | Ingrese el PTAN del médico certificador. |
| Dirección del médico certificador: | Ingrese la dirección postal completa del médico certificador. |
| Ciudad, estado, código postal del médico certificador: | Ingrese la ciudad, el estado y el código postal del médico certificador. |
| Número de fax (si se solicita que se envíe la carta de decisión por fax) | Si desea recibir su carta de decisión por fax, ingrese su número de fax de 10 dígitos (XXX-XXX-XXXX). También se le enviará por correo una copia de la carta. |
| Correo electrónico | Escriba el correo electrónico del solicitante o persona de contacto. |
| Nombre del contacto: | Ingrese el nombre completo de la persona a la que se puede contactar para responder preguntas relacionadas a la carátula de autorización previa y los registros médicos requeridos. |
| Teléfono / ext. de contacto: | Ingrese el número de teléfono de 10 dígitos (XXX-XXX-XXXX) de la persona a quien se puede contactar si tiene preguntas sobre la hoja de portada de autorización previa y los registros médicos. |
| Nombre del solicitante: | Ingrese el nombre de la persona que presenta la solicitud. Cuando la hoja de portada esté completa, imprima y firme la solicitud. |
| Teléfono / ext. del solicitante: | Ingrese el número de teléfono de 10 dígitos (XXX-XXX-XXXX) de la persona que envió la solicitud. |
| Firma del solicitante: | Ingrese la firma de la persona que presenta la solicitud. Cuando la hoja de portada esté completa, imprima y firme la solicitud. |
| Fecha: | Proporcione la fecha en que se completó la hoja de portada en formato MM/DD/AAAA. |