Paniculectomía, escisión del exceso de piel y tejido subcutáneo (incluida la lipectomía) y servicios relacionados

La lipectomía / paniculectomía abdominal es la extirpación quirúrgica del exceso de grasa y piel que cuelga en una cuña transversal o vertical del abdomen, pero no incluye la plicatura muscular ni la elevación del colgajo. Esta cirugía se considera reconstructiva cuando se realiza para aliviar factores que complican la situación, como la incapacidad para caminar normalmente, el dolor crónico, la ulceración creada por el pliegue de la piel abdominal o la dermatitis por intertrigo (dermatitis que se presenta en superficies opuestas de la piel, irritación de la piel, infección o excoriación). Este procedimiento se puede realizar después de una cirugía de pérdida de peso y hubo una pérdida de peso significativa que causó redundancia en la piel con factores de complicación como se indica. La documentación debe respaldar esto y se recomiendan fotografías preoperatorias para respaldar la justificación.

La cirugía cosmética o los gastos incurridos en relación con dicha cirugía no están cubiertos por Medicare. La cirugía cosmética incluye cualquier procedimiento quirúrgico dirigido a mejorar la apariencia, excepto cuando se requiera para la reparación rápida (es decir, tan pronto como sea médicamente posible) de una lesión accidental o para mejorar el funcionamiento de un miembro del cuerpo malformado.

Cobertura

Con vigencia para las fechas de servicio del 1 de julio de 2020 y posteriores, los proveedores del departamento de pacientes ambulatorios del hospital (HOPD) deberán obtener una autorización previa (PA) para la paniculectomía, la escisión del exceso de piel y tejido subcutáneo (incluida la lipectomía) y los servicios relacionados si se realizan en un HOPD y facturado con los siguientes códigos CPT.

Requisitos de documentación 

La documentación recomendada para el respaldo de la paniculectomía, la escisión del exceso de piel y tejido subcutáneo (incluida la lipectomía) y los servicios relacionados incluye:

• Obtener una pérdida de peso estable con un IMC inferior a 35 antes de la autorización de cobertura para la cirugía de paniculectomía (cuando corresponda)
• Descripción del pannus y la piel subyacente
• Descripción del tratamiento conservador completado y resultados
• Descripción de que el panículo causa intertrigo crónico, candidiasis o necrosis tisular que recurre constantemente durante tres meses y no responde a la medicación oral o tópica (cuando corresponda)
• Fotografía preoperatoria (si se solicita)
• Copias de consultas (cuando corresponda)
• Informe(s) operativo(s) relacionado(s) (cuando corresponda)
• Cualquier otra información pertinente. 

Para las PARs presentadas para CPT 15877, los proveedores deberían, si corresponde, documentar el procedimiento principal que se llevará a cabo el mismo día que el CPT 15877 en la documentación presentada con la PAR.

Comentarios sobre documentación de mejores prácticas, consejos y ayuda

La lipectomía o paniculectomía abdominal se considera médicamente razonable y necesaria cuando el pannus o panniculus cuelga por debajo del nivel de la sínfisis del pubis y causa una o más de las siguientes afecciones:

• Intertrigo crónico que persiste consistentemente refractario a la terapia médica adecuada (p. ej., antifúngicos tópicos, corticosteroides, antibióticos) durante un período de tres meses.
• Dificultad para caminar o deterioro funcional en las actividades de la vida diaria.

Si el procedimiento se realiza luego de una pérdida de peso significativa, además de cumplir con los criterios mencionados anteriormente, debe existir evidencia de que el paciente ha mantenido un peso estable durante al menos seis meses. Para los pacientes cuya pérdida de peso es el resultado de la cirugía bariátrica, la lipectomía abdominal o la paniculectomía no deben realizarse hasta al menos 18 meses después de la cirugía bariátrica y solo cuando el peso se ha mantenido estable durante al menos seis meses y el IMC es inferior a 35.

La lipectomía abdominal o la paniculectomía se considerarán cosméticas (que no son un beneficio cubierto por Medicare) o no serán médicamente razonables y necesarias cuando se realicen por los motivos que se enumeran a continuación:

• Reparar la laxitud de la pared abdominal o diástasis del recto para mejorar la apariencia.
• Redundancias resultantes de la pérdida de peso o cirugía de pérdida de peso cuando ese tejido no tiene evidencia de infección crónica o inflamación que es refractaria al tratamiento conservador como se describe en las indicaciones enumeradas anteriormente.
• Mejorar la apariencia.
• Liposucción utilizada para el contorno corporal, la reducción de peso o la extracción de tejido graso para transferirlo a otra región del cuerpo para alterar la apariencia, la imagen propia o la apariencia física.
• Todas las demás indicaciones no enumeradas como médicamente razonables y necesarias.

Referencias (en inglés)

• Artículo de Cobertura Local (LCA): Facturación y Codificación: Cirugía Cosmética y Reconstructiva (A58573)
• Determinación de Cobertura Local (LCD): Cirugía Cosmética y Reconstructiva (L38914)
• IOM, Pub. 100-02, Manual de Políticas de Beneficios de Medicare, Capítulo 16, sección 10 y sección 120
• Guía de Operaciones de OPD
• Título XVIII de la Ley de Seguro Social, Sección 1862 (a) (10). Esta sección excluye la cirugía cosmética.

El Grupo de Trabajo de colaboración de autorización previa de contratistas administrativos de Medicare de A/B desarrolló este documento. Este esfuerzo conjunto garantiza una comunicación y educación constantes en todo el país sobre una variedad de temas y ayuda a la comunidad de proveedores y médicos con la información necesaria para presentar reclamaciones de manera adecuada y recibir el pago adecuado de manera oportuna.