Revisión específica del servicio de la Parte B – pruebas de presunción y definitivas de drogas de laboratorio clínico

El 17 de agosto de 2020, se reanudó la actividad de revisión médica, según las instrucciones de CMS, con la implementación de la revisión de registros médicos específicos del servicio de pospago.

First Coast tiene la tarea de prevenir pagos inapropiados de Medicare. Una de las formas en que esto se lleva a cabo es mediante la revisión médica de las reclamaciones. Esto ayuda a garantizar que Medicare pague los servicios cubiertos, codificados correctamente, y médicamente razonables y necesarios. 

Los resultados de alto nivel y los principales motivos de denegación / denegación parcial se enumeran a continuación para las revisiones específicas del servicio de pospago para Pruebas de presunción de drogas (CPT 80305-80307) y pruebas definitivas de drogas (HCPCS G0480-G0483) de laboratorio clínico que ha realizado First Coast. Si tiene preguntas sobre sus resultados individuales, por favor, comuníquese con el revisor de enfermería asignado a su revisión para obtener información adicional. 

Pruebas de presunción de drogas (códigos CPT 80305-80307) y pruebas definitivas de drogas (códigos del HCPCS G0480-G0483) (noviembre de 2020) de laboratorio clínico

Principales razones de denegación total / parcial:

Las razones más comunes para la denegación o denegaciones parciales son las siguientes:

• Necesidad médica – La documentación enviada no respalda el servicio como médicamente necesario y razonable.
  • La documentación presentada no respalda un historial y/o tratamiento justificaba la prueba.
• Documentación insuficiente – La documentación presentada no era suficiente para respaldar los servicios como facturados a Medicare. La revisión médica de First Coast realiza varios intentos para corregir estos tipos de errores antes de la finalización de la revisión. A continuación, se muestra el siguiente motivo de denegación por documentación insuficiente que no pudimos resolver:
  • No hay respuesta a Solicitudes de Documentación Adicional (ADRs): No se presentó documentación a First Coast de manera oportuna para poder respaldar los servicios facturados a Medicare.