Revisión de servicio específico de la Parte B – servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios

El 17 de agosto de 2020, se reanudó la actividad de revisión médica, según las instrucciones de CMS, con la implementación de la revisión de registros médicos de servicio específico de pospago.

First Coast tiene la tarea de prevenir pagos inapropiados de Medicare. Una de las formas en que esto se lleva a cabo es por medio de la revisión médica de las reclamaciones. Esto ayuda a garantizar que Medicare pague los servicios cubiertos, codificados correctamente y médicamente razonables y necesarios. 

Los resultados de alto nivel y las principales razones de denegación parcial / denegación se enumeran a continuación para las revisiones de servicio específico de pospago para servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios (código 97110 de CPT) que ha realizado First Coast. Si tiene preguntas acerca de sus resultados individuales, comuníquese con el revisor de enfermería asignado a su revisión para obtener información adicional. 

Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios (agosto – noviembre de 2020 y agosto de 2021) 

Razones principales de denegación total / parcial:

Las razones más comunes para la denegación o denegaciones parciales son las siguientes:

• Nivel de cuidado / codificación incorrecta – N/A
• Necesidad médica – La documentación no respaldó la necesidad médica de los servicios facturados
  • Las respuestas anteriores a la terapia y las limitaciones funcionales de ADL (actividades de la vida diaria) no se indicaron claramente en términos mensurables
  • El progreso del paciente no se escribió en términos mensurables ya que era relacionado a ADLs
• Documentación insuficiente – La documentación brindada no era suficiente para respaldar los servicios facturados a Medicare. Se realizaron varios intentos para corregir estos tipos de error antes de completar la revisión. A continuación, están las razones más comunes de denegación por documentación insuficiente que no se pudieron resolver:
  • La documentación no respaldó el número de unidades facturadas de acuerdo con los tiempos de tratamiento
  • La documentación no incluyó certificaciones válidas o certificaciones retrasadas según se describe en la LCD
  • La documentación no incluye un plan de cuidado (POC) certificado y/o mejoras / progreso hacia el POC
• Errores de facturación – N/A