Resultados de la ronda de investigación y educación (P&E) de 5 reclamaciones para Centro de enfermería especializada (SNF)
P&E de 5 reclamaciones para SNF
A continuación, se enumeran las principales razones de denegación / denegación parcial y los resultados de alto nivel de cada ronda de revisiones de servicios de P&E de SNF que se han realizado hasta ahora por Revisión Médica. Si tiene preguntas sobre sus resultados individuales, comuníquese con el enfermero revisor asignado a su revisión para obtener información adicional. Se utilizarán rondas de revisión adicionales cuando el tema en cuestión demuestre una necesidad continua de revisión con proveedores recientemente identificados.
Julio 2023 – diciembre 2023: Razones principales de denegación / denegación parcial
Las razones más comunes de denegación o denegación parcial son las siguientes:
- Necesidad médica – La documentación presentada no respalda la necesidad médica como se indica en los requisitos de cobertura.
- Documentación insuficiente – Se proporcionó documentación insuficiente para respaldar los servicios facturados a Medicare. Revisión Médica realiza múltiples intentos para corregir estos tipos de errores antes de completar la revisión. A continuación, se encuentran los siguientes motivos de denegación por documentación insuficiente que no pudimos resolver:
- La documentación presentada para revisión no respaldaba una estadía cualificada de 3 días.
- La documentación presentada para revisión carecía de días de cobertura debido al agotamiento de los beneficios.
- La documentación presentada para revisión carecía de una certificación o recertificación firmada a tiempo.
Resultados
Agosto 2023 – enero 2024: Razones principales de denegación / denegación parcial
Las razones más comunes de denegación o denegación parcial son las siguientes:
- Necesidad médica – La documentación presentada no respalda la necesidad médica como se indica en los requisitos de cobertura.
- Documentación insuficiente – Se proporcionó documentación insuficiente para respaldar los servicios facturados a Medicare. Revisión Médica realiza múltiples intentos para corregir estos tipos de errores antes de completar la revisión. A continuación, se encuentran los siguientes motivos de denegación por documentación insuficiente que no pudimos resolver:
- La documentación presentada para revisión no respaldaba una estadía cualificada de 3 días.
- La documentación presentada para revisión no respaldaba los servicios facturados.
Resultados
Septiembre 2023 – febrero 2024: Razones principales de denegación / denegación parcial
Las razones más comunes de denegación o denegación parcial son las siguientes:
- Necesidad médica – La documentación presentada no respalda la necesidad médica como se indica en los requisitos de cobertura.
- Documentación insuficiente – Se proporcionó documentación insuficiente para respaldar los servicios facturados a Medicare. Revisión Médica realiza múltiples intentos para corregir estos tipos de errores antes de completar la revisión. A continuación, se encuentran los siguientes motivos de denegación por documentación insuficiente que no pudimos resolver:
- La documentación presentada para revisión no respaldaba una estadía cualificada de 3 días.
- La documentación presentada para revisión carecía de una certificación o recertificación firmada oportunamente.
- La documentación presentada para revisión no respaldaba los servicios facturados.
- Falta de respuesta a la solicitud de documentación.
Resultados
Octubre 2023 – abril 2024: Razones principales de denegación / denegación parcial
Las razones más comunes de denegación o denegación parcial son las siguientes:
- Necesidad médica – La documentación presentada no respalda la necesidad médica como se indica en los requisitos de cobertura.
- Documentación insuficiente – Se proporcionó documentación insuficiente para respaldar los servicios facturados a Medicare. Revisión Médica realiza múltiples intentos para corregir estos tipos de errores antes de completar la revisión. A continuación, se encuentran los siguientes motivos de denegación por documentación insuficiente que no pudimos resolver:
- La documentación presentada para revisión no respaldaba una estadía cualificada de 3 días.
- La documentación presentada para revisión no respaldaba los servicios facturados.
Resultados
Noviembre 2023 – mayo 2024: Razones principales de denegación / denegación parcial
Las razones más comunes de denegación o denegación parcial son las siguientes:
- Necesidad médica – La documentación presentada no respalda la necesidad médica como se indica en los requisitos de cobertura.
- Documentación insuficiente – Se proporcionó documentación insuficiente para respaldar los servicios facturados a Medicare. Revisión Médica realiza múltiples intentos para corregir estos tipos de errores antes de completar la revisión. A continuación, se encuentran los siguientes motivos de denegación por documentación insuficiente que no pudimos resolver:
- La documentación presentada para revisión no respaldaba una estadía cualificada de 3 días.
- La documentación presentada para revisión no respaldaba los servicios facturados.
Resultados
Diciembre 2023 – junio 2024: Razones principales de denegación / denegación parcial
Las razones más comunes de denegación o denegación parcial son las siguientes:
- Necesidad médica – La documentación presentada no respalda la necesidad médica como se indica en los requisitos de cobertura.
- Documentación insuficiente – Se proporcionó documentación insuficiente para respaldar los servicios facturados a Medicare. Revisión Médica realiza múltiples intentos para corregir estos tipos de errores antes de completar la revisión. A continuación, se encuentran los siguientes motivos de denegación por documentación insuficiente que no pudimos resolver:
- La documentación presentada para revisión no respaldaba una estadía cualificada de 3 días.
- La documentación presentada para revisión carecía de días de cobertura debido al agotamiento de los beneficios.
- La documentación presentada para revisión carecía de una certificación o recertificación firmada a tiempo.
- La documentación presentada para revisión no respaldaba los servicios facturados.
Resultados
Marzo 2024 – julio 2024: Razones principales de denegación / denegación parcial
Las razones más comunes de denegación o denegación parcial son las siguientes:
- Necesidad médica – La documentación presentada no respalda la necesidad médica como se indica en los requisitos de cobertura.
- Documentación insuficiente – Se proporcionó documentación insuficiente para respaldar los servicios facturados a Medicare. Revisión Médica realiza múltiples intentos para corregir estos tipos de errores antes de completar la revisión. A continuación, se encuentran los siguientes motivos de denegación por documentación insuficiente que no pudimos resolver:
- La documentación presentada para revisión no respaldaba una estadía cualificada de 3 días.
- La documentación presentada para revisión no respaldaba los servicios facturados.
- La documentación presentada para revisión no incluía la certificación / recertificación requerida para la estadía en el SNF.
Resultados
Mayo 2024 - julio 2024: Razones principales de denegación / denegación parcial
Las razones más comunes de denegación o denegación parcial son las siguientes:
- Necesidad médica – La documentación presentada no respalda la necesidad médica como se indica en los requisitos de cobertura.
- Documentación insuficiente – Se proporcionó documentación insuficiente para respaldar los servicios facturados a Medicare. Revisión Médica realiza múltiples intentos para corregir estos tipos de errores antes de completar la revisión. A continuación, se encuentran los siguientes motivos de denegación por documentación insuficiente que no pudimos resolver:
- No hubo denegaciones
Resultados
Enero 2024 – agosto 2024: Razones principales de denegación / denegación parcial
Las razones más comunes de denegación o denegación parcial son las siguientes:
- Necesidad médica – La documentación presentada no respalda la necesidad médica como se indica en los requisitos de cobertura.
- Documentación insuficiente – Se proporcionó documentación insuficiente para respaldar los servicios facturados a Medicare. Revisión Médica realiza múltiples intentos para corregir estos tipos de errores antes de completar la revisión. A continuación, se encuentran los siguientes motivos de denegación por documentación insuficiente que no pudimos resolver:
- La documentación presentada para su revisión no respaldaba una estadía cualificada de 3 días.
- La documentación presentada para su revisión no respaldaba los servicios facturados.
- La documentación presentada no respaldaba el código HIPPS enviado al repositorio; se recodificó la reclamación para respaldar el servicio correcto.
- La documentación presentada no respaldaba la cantidad de días facturados; se redujo la reclamación para respaldar la cantidad correcta de servicios.
- Falta de respuesta a la solicitud de documentación.
Resultados
Junio 2024 – septiembre 2024: Razones principales de denegación / denegación parcial
Las razones más comunes de denegación o denegación parcial son las siguientes:
- Necesidad médica – La documentación presentada no respalda la necesidad médica como se indica en los requisitos de cobertura.
- Documentación insuficiente – Se proporcionó documentación insuficiente para respaldar los servicios facturados a Medicare. Revisión Médica realiza múltiples intentos para corregir estos tipos de errores antes de completar la revisión. A continuación, se encuentran los siguientes motivos de denegación por documentación insuficiente que no pudimos resolver:
- No hubo denegaciones
Resultados
Agosto 2024 – noviembre 2024: Razones principales de denegación / denegación parcial
Las razones más comunes de denegación o denegación parcial son las siguientes:
- Necesidad médica – La documentación presentada no respalda la necesidad médica como se indica en los requisitos de cobertura.
- Documentación insuficiente – Se proporcionó documentación insuficiente para respaldar los servicios facturados a Medicare. Revisión Médica realiza múltiples intentos para corregir estos tipos de errores antes de completar la revisión. A continuación, se encuentran los siguientes motivos de denegación por documentación insuficiente que no pudimos resolver:
- No hubo denegaciones
Resultados
Febrero 2024 – diciembre 2024: Razones principales de denegación / denegación parcial
Las razones más comunes de denegación o denegación parcial son las siguientes:
- Necesidad médica – La documentación presentada no respalda la necesidad médica como se indica en los requisitos de cobertura.
- Documentación insuficiente – Se proporcionó documentación insuficiente para respaldar los servicios facturados a Medicare. Revisión Médica realiza múltiples intentos para corregir estos tipos de errores antes de completar la revisión. A continuación, se encuentran los siguientes motivos de denegación por documentación insuficiente que no pudimos resolver:
- La documentación presentada para revisión no respaldó los servicios facturados.
- No se recibió respuesta a la solicitud de documentación.
Resultados
Septiembre 2024 – diciembre 2024: Razones principales de denegación / denegación parcial
Las razones más comunes de denegación o denegación parcial son las siguientes:
- Necesidad médica – La documentación presentada no respalda la necesidad médica como se indica en los requisitos de cobertura.
- Documentación insuficiente – Se proporcionó documentación insuficiente para respaldar los servicios facturados a Medicare. Revisión Médica realiza múltiples intentos para corregir estos tipos de errores antes de completar la revisión. A continuación, se encuentran los siguientes motivos de denegación por documentación insuficiente que no pudimos resolver:
- La documentación presentada para revisión no respaldó los servicios facturados.
Resultados
Enero 2025 – mayo 2025: Razones principales de denegación / denegación parcial
Las razones más comunes de denegación o denegación parcial son las siguientes:
- Necesidad médica – La documentación presentada no respalda la necesidad médica como se indica en los requisitos de cobertura.
- Documentación insuficiente – Se proporcionó documentación insuficiente para respaldar los servicios facturados a Medicare. Revisión Médica realiza múltiples intentos para corregir estos tipos de errores antes de completar la revisión. A continuación, se encuentran los siguientes motivos de denegación por documentación insuficiente que no pudimos resolver:
- No se recibió respuesta a la solicitud de documentación.
Resultados
