Resultados de la ronda de investigación y educación enfocada (TPE): Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios (modificador KX)

Las principales razones de denegación / denegación parcial y los resultados de alto nivel se enumeran a continuación de cada ronda de revisiones de TPE de servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios que se han realizado hasta ahora por Revisión Médica. Si usted tiene preguntas sobre sus resultados individuales, comuníquese con la enfermera revisora asignada a su revisión para obtener información adicional. Se utilizarán rondas adicionales de revisión cuando el tema específico demuestre una necesidad continua de revisión con proveedores recién identificados.

Principales razones de denegación / denegación parcial

Las razones más comunes para las denegaciones o denegaciones parciales son las siguientes:

• Necesidad médica - La documentación presentada no respalda la necesidad médica como figura en los requisitos de cobertura.
• Documentación insuficiente - Se proporcionó documentación insuficiente para respaldar los servicios facturados a Medicare. Revisión Médica realiza múltiples intentos para corregir estos tipos de errores antes de completar la revisión. A continuación, se encuentran los siguientes motivos de denegación por documentación insuficiente que no pudimos resolver:
  • La documentación carecía de evidencia de un plan de atención certificado / recertificado por parte del proveedor que ordenó / trató. (No hay evidencia de certificación retrasada o intentos de obtener la certificación retrasada).
  • A la documentación le hacían falta diagnósticos y/o metas a largo plazo en el plan de cuidados.
  • La documentación carecía de evidencia de una nota / informe de progreso cada 10 visitas para cumplir con los requisitos y/o firmado por el PT.
  • La documentación carecía de evidencia de que el servicio realizado requería la experiencia del terapeuta autorizado.
  • Documentación insuficiente para respaldar las unidades facturadas, resultados o intervenciones terapéuticas.
  • La documentación presentada no respaldó un plan de cuidados válido.
  • La documentación presentada no respaldó el número de unidades facturadas y se redujo al número de unidades respaldadas.
  • La documentación presentada no respaldó la fecha de servicio facturada.
  • La documentación presentada carecía de una certificación / recertificación firmada.
  • La documentación presentada carecía evidencia de que el servicio fue provisto por un proveedor cualificado.
  • La documentación presentada no respaldaba un plan de cuidado válido debido a componentes faltantes.
  • Falta de respuesta a solicitud de documentación.

Resultados de la ronda