Si el paciente está inscrito en un plan de Medicare Advantage, comuníquese con el plan de Medicare Advantage antes de prestar los servicios para determinar qué monto es responsable de pagar el paciente de su propio bolsillo. Esta le proporcionará orientación acerca de si debe o no atender o facturar al paciente. Medicare, no obstante, limita el monto que los proveedores pueden facturar a los pacientes por los servicios. Para más información, refiérase al Folleto Medicare & You (en inglés).
Cuando un paciente inscrito en un plan de Medicare Advantage utiliza proveedores fuera de la red, sus gastos del bolsillo para servicios cubiertos pueden ser más altos. Es importante verificar con el paciente (y confirmar con el sistema de respuesta automática (IVR) de Parte B de First Coast al 1-877-847-4992 o a través de SPOT) si el paciente está inscrito en un plan Medicare Advantage.
El IOM de CMS, Pub. 100-16, Manual de Atención Médica Administrada de Medicare, Capítulo 4 - Beneficios y Protecciones de los Beneficiarios, Sección 110.1.3 (en inglés) establece:
- Los planes de Medicare Advantage deben reembolsar a los proveedores no participantes los servicios de atención de emergencia, los servicios de ambulancia demandados a través de llamadas al 911 y los servicios de diálisis necesarios desde el punto de vista médico de un proveedor no participante cuando el paciente se encuentra fuera del área de servicio.
El IOM de CMS, Pub. 100-16, Manual de Atención Médica Administrada de Medicare, Capítulo 6 - Relaciones con Proveedores, Sección 100 (en inglés) también establece:
- Los proveedores no contratados deben aceptar como pago total un monto que no supere el monto que Medicare originariamente pagaría y no pueden facturarle al paciente una cifra superior a sus montos normales de participación de costos (coaseguro).
Hay numerosas situaciones posibles y la respuesta puede variar según los términos del plan. Por lo general, si una persona inscrita en Medicare Advantage obtiene atención fuera de la red del plan Medicare Advantage en el que está inscrito y la organización de Medicare Advantage que patrocina el plan no tiene la responsabilidad legal de efectuar el reembolso, entonces, el proveedor puede, en efecto, facturarle a la persona inscrita en Medicare Advantage. Sin embargo, el proveedor no debería facturarle al paciente una cifra superior al monto original de Medicare por los servicios que, de otro modo, serían servicios cubiertos por la Parte A/B.
No hay directrices específicas para cobrarle al paciente en el momento en que recibe los servicios.
Referencia (en inglés)