CMS se esfuerza continuamente por reducir el pago indebido de las reclamaciones de Medicare según las Secciones 1833 (e), 1815 (a), 1862 (a) (1) (A) y 1842 (p) (4) de la Ley del Seguro Social. Como contratista administrativo de Medicare (MAC), First Coast tiene la tarea de prevenir pagos inapropiados de Medicare. Los contratistas utilizan el análisis de datos como base para la detección de aberraciones o patrones de facturación aparentemente inapropiada, que pueden ser posibles errores de pago de reclamaciones. El análisis de datos es la comparación de la información de las reclamaciones y otros datos relacionados para identificar posibles errores. Se utilizan diversas fuentes de información y técnicas para identificar errores potenciales que representan el mayor riesgo financiero para el programa Medicare. Cuando se identifican tales aberraciones o facturación inapropiada, se toman medidas adicionales para verificar y añadir contexto a los datos. Una de las maneras en que esto se verifica es mediante la revisión médica de reclamaciones. La revisión médica de reclamaciones ayuda a garantizar que Medicare pague servicios que estén cubiertos, correctamente codificados y facturados según las directrices de Medicare y que sean médicamente razonables y necesarios.

Notificaremos a los proveedores que hayan sido seleccionados para revisión con una solicitud de documentación adicional (ADR) o una carta de solicitud de registro, que incluirá la solicitud de registros para los códigos de procedimiento que se están revisando y el proceso de revisión. La carta también incluirá la información de contacto del revisor de enfermería y / o del especialista en educación en caso de que tenga preguntas adicionales.