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Indicación de un servicio de diagnóstico contra el margen de ganancia en una reclamación

Si usted ha comprado el componente técnico (TC) o interpretación (PC) de ciertas pruebas diagnósticas de una entidad separada, que no comparte la ubicación de la práctica con el proveedor de facturación, envíe una reclamación por separado para el servicio (comprado) contra el margen de ganancia.

  • Haga clic aquí (en inglés) para determinar si el acuerdo de facturación para los servicios de diagnóstico está sujeto a limitaciones de pago contra el margen de ganancia

Las reclamaciones de servicios contra el margen de ganancia deben ser completadas de la misma manera como una reclamación estándar. Las reclamaciones con facturaciones globales en esta situación serán devueltas como no procesables. A continuación se presentan las instrucciones para las áreas de atención especial cuando se completen las reclamaciones de servicios contra el margen de ganancia.

Instrucciones para reclamaciones en papel

  • Si presenta un servicio contra el margen de ganancia en un formulario de reclamación en papel CMS-1500, marque "Yes" en el punto 20 e introduzca el monto de la compra e indique el NPI de la entidad que prestadora del servicio en el punto 19
    • Nota: Las reclamaciones serán regresadas como no procesables si:
      • El punto 20 tiene marcado “Yes” sin el monto en dólares
      • El punto 20 tiene marcado “No” sin el monto en dólares
      • El punto 20 tiene el monto en dólares, pero “Yes/No” no están marcados
  • Ingrese el nombre y la dirección del lugar donde el servicio fue físicamente prestado en el área de Service Facility Location Information (punto 32 del formulario de reclamación en papel) e indique el NPI del proveedor que actualmente prestó el servicio en el área de Service Facility Location ID (punto 32a del formulario de reclamación en papel)
  • Recordatorio para las reclamaciones presentadas en papel: sólo puede ser facturada una dirección por reclamación, no incluya el PC en una reclamación con un TC comprado o viceversa. La falta de la presentación de una reclamación en papel por separado para cada componente dará lugar a que su reclamación sea devuelta como no procesable

Instrucciones para reclamaciones electrónicas 

  • Complete el loop 837P 2400 (Purchased service information), segmentos PS101 [Purchased service provider identifier] indicando el NPI de la entidad que actualmente prestó el servicio y PS102 [Purchased service charge amount] indicando la cantidad que pagó a la entidad por este servicio
    • Ejemplo: PS1*1234567890*57.35
  • Complete el loop 837P 2310C con el nombre y la dirección de la ubicación de la entidad donde físicamente se prestó el servicio comprado, como lo completaría habitualmente. Indique el NPI del proveedor del cual los servicios fueron adquiridos en el área Service Facility Location ID (2310C Facility Primary Identifier loop, segmentos NM108 [XX] and NM109 [NPI]
  • Adicionalmente, complete el área Purchased Service Provider Information ingresando la información de la entidad de la cual los servicios fueron adquiridos en el loop 837P 2420B, segmentos NM101, NM102, NM108, NM109, para todos los servicios contra el margen de ganancia
    • NM101 = código identificador de la entidad (ingrese 'QB' en este campo)
    • NM102 = tipo de calificador de la entidad (persona='1'; no persona/establecimiento='2')
    • NM108 = código calificador de identificación (XX)
    • NM109 = identificador del proveedor del servicio comprado (NPI)

Para detalles adicionales refiérase a preguntas frecuentes acerca del reporte de información del lugar del centro que ofrece el servicio en el sitio web del proveedor de First Coast.

Puntos para recordar para todas las reclamaciones de servicios contra el margen de ganancia: un NPI es requerido para todas las reclamaciones de servicio contra el margen de ganancia.

  • No complete el artículo 32b (loop electrónico 2310C, segmento REF02). Si cualquier información es ingresada, su reclamación será denegada o devuelta como no procesable
  • Si un NPI está ausente, inválido, o enviado en el área errónea (por ejemplo, NPI válido enviado en el punto 32b o el loop electrónico 2310C, segmento REF02), las reclamaciones serán devueltas como no procesables
    • Nota: Se requiere que los médicos y suplidores que facturan reporten el nombre, la dirección, el código postal y NPI del médico o suplidor que presta el servicio incluso cuando el médico o suplidor que presta el servicio está inscrito en una jurisdicción diferente a la del contratista. Ya no será permitido que los médicos y suplidores presenten su propio NPI en el punto 32a (o su equivalente electrónico) cuando el médico o suplidor que presta el servicio está localizado en otra jurisdicción
      • Ejemplo 1 (Puerto Rico): si un proveedor de San Juan compra un servicio prestado por un proveedor en San Sebastián, la dirección del proveedor de San Sebastián y el NPI deben ser reportados
      • Ejemplo 2 (Florida): si un proveedor de Jacksonville, Florida compra un servicio de diagnóstico de un proveedor móvil localizado en Kingsland, Georgia, ellos tendrían que reportar la localidad física y el NPI del proveedor donde se prestaron los servicios (Kingsland, GA)
      • Las reclamaciones se devolverán como no procesables para cualquier reclamación de laboratorio de referencia o contra el margen de ganancia facturado con un NPI en el punto 32a (o el equivalente electrónico) perteneciente al médico/suplidor de facturación, o no se puede verificar como una entidad válida inscrita en Medicare. 

 

Referencia(s) (en inglés)