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Facturación adecuada de medicamentos de la Parte B

Al facturar medicamentos, asegúrese de que las unidades administradas se informen con precisión en la dosis / unidades especificadas en el descriptor de código largo del HCPCS.

Antes de enviar la reclamación, revise los descriptores largos del código HCPCS que está facturando, ya que los descriptores breves no siempre capturan la descripción completa del medicamento.

Al enviar una reclamación, informe las unidades en múltiplos de la dosis incluida en el descriptor del código HCPCS largo. Si la dosis administrada no es un múltiplo del número en la descripción del código HCPCS, redondee al número entero más cercano. No facture las unidades según la forma en que se empaqueta, almacena o almacena el medicamento.

No procede facturar el importe total de un medicamento cuando se ha repartido entre dos o más pacientes. Facturar sólo por la cantidad administrada a cada paciente.

Para obtener información sobre la facturación de dos o más medicamentos mezclados o el uso de códigos no listados o no clasificados, revise el artículo Uso apropiado de los códigos no clasificados de otra manera.

Reporte las unidades correctas

Ejemplos de cómo informar unidades únicas y múltiples en una reclamación.

  • Si la descripción del código del medicamento es 6 miligramos (mg) y se administraron 6 mg del medicamento al paciente, las unidades facturadas deben ser 1.
    • Para calcular esto, es 6 mg (administrados) / 6 mg (descripción del código HCPCS) = 1 unidad
  • Si la descripción del código del medicamento es 50 mg y al paciente se le administraron 200 mg del medicamento, las unidades facturadas deben ser un total de 4.
    • Para calcular esto, es 200 mg (administrados) / 50 mg (descripción del código HCPCS) = 4 unidades
  • Si el descriptor del código HCPCS para el código de medicamento especifica 1 mg y se administró al paciente un paquete de 10 mg del medicamento, las unidades facturadas deben ser 10 aunque solo se administró 1 mg.
    • Para calcular esto, es 10 mg (administrado) / 1 mg (descripción del código HCPCS) = 10 unidades

Ejemplo de codificación basada en el descriptor de dosificación cuando la dosis no es un múltiplo del descriptor del código. Recuerde redondear a la siguiente unidad más alta del código.

  • Descripción de un medicamento es 6 mg
  • 10 mg administrados
  • 10 mg (administrado) / 6 mg (descripción del código HCPCS) = 1.67 unidades
  • Se facturan 2 unidades debido al redondeo a la siguiente unidad más alta

Un ejemplo de dosis completa proporcionada es menor que la dosis del descriptor del código que especifica la dosis mínima del medicamento. En esta situación, informe el código de la cantidad de dosis mínima.

  • Descripción de un medicamento es 50 mg
  • 48 mg administrados
  • 48 mg (administrado) / 50 mg (descripción del código HCPCS) = 0.96 unidades
  • 1 unidad se factura debido a que se informa el código de la cantidad de dosis mínima

Medicamentos descartados

CMS alienta a los médicos, hospitales y otros proveedores a cuidar y administrar medicamentos y productos biológicos a los pacientes de tal manera que puedan usar medicamentos o productos biológicos de manera más eficiente y clínicamente apropiada.

Cuando se facture un medicamento proveniente de un envase monodosis o paquete de un solo uso y se descarte parte del medicamento, facture la cantidad desechada con el modificador JW en una línea separada. 

Ejemplo:

  • El paciente recibió 150 mg de JXXXX de un paquete de un solo uso de 200 mg. Debido al empaque del medicamento, 50 mg no fueron utilizados y fueron desechados. 1 mg = 1 unidad
  • En la línea 1, reporte JXXXX con 150 unidades
  • En la línea 2, reporte JXXXX con modificador JW y 50 unidades 

Si no descartó nada del medicamento de un envase de dosis única o paquete de un solo uso, informe el modificador JZ en la reclamación a partir del 1 de julio de 2023. 

Ejemplo:

  • El paciente recibió 200 mg de JXXXX. Este paquete de un solo uso contenía 200 mg y no se descartó nada del medicamento.
  • Reporte JXXXX con modificador JZ y 200 unidades.

Los envases o paquetes de usos múltiples no están sujetos a pago por cantidades desechadas del medicamento. Sólo reporte la cantidad administrada.

Ejemplo:

  • El paciente recibió 160 mg de JXXXX. Este paquete de usos múltiples contiene 400 mg. 10 mg = 1 unidad
  • Reportar una línea de JXXXX con 16 unidades 

La facturación incorrecta puede resultar en la denegación de la reclamación. 

Para obtener más información sobre el uso del modificador JW y JZ, revise el artículo Fármacos y productos biológicos de la Parte B: uso de los modificadores JW y JZ.

Cantidad de dólares excede $99,999.99

Cuando se proporciona un medicamento y la cantidad total facturada excede los $99,999.99, se deben presentar dos reclamaciones.

Al facturar dos reclamaciones, asegúrese de que las cantidades totales en dólares sean diferentes en cada reclamación, use el modificador 76 para indicar la repetición del servicio en las reclamaciones posteriores y anote en la descripción por qué la reclamación se divide de esta manera. Esto evitará que el sistema asuma que las reclamaciones son un duplicado exacto. 

Ejemplo: El paciente recibió 25 mg de JXXXX por una cantidad total facturada de $125,000.00. La unidad de servicio se basa en 1 mg. Según la cantidad en dólares, se deben presentar dos reclamaciones por separado.

Reporte de dosis subsiguientes en una serie

Para distinguir entre la dosis inicial de un fármaco y las dosis posteriores de ese mismo fármaco utilizadas en una serie secuencial en el tratamiento de una afección en la que los fármacos se administran en una serie a lo largo de un curso de terapia, informe el modificador EJ para identificar las dosis posteriores. 

  • No reporte una dosis inicial de un medicamento con el modificador EJ.
  • El modificador EJ es solo informativo.

 

Referencias (dos enlaces en inglés)