Uso apropiado de los códigos no clasificados de otra manera
Puede que haya servicios o procedimientos realizados por médicos u otros profesionales cualificados del cuidado de la salud que no se encuentran en los conjuntos de códigos de CPT o HCPCS. Por lo tanto, varios códigos fueron designados para informar NOC o procedimientos no listados, los cuales puede encontrar en los manuales de código CPT y HCPCS.
Las reclamaciones de todos los fármacos y productos biológicos deben informarse utilizando el código HCPCS o CPT que describe con mayor precisión el fármaco o el producto biológico. También es importante asegurarse de que las unidades de servicio informadas para el código HCPCS o CPT sean consistentes con la descripción de un fármaco o producto biológico.
Cuando al fármaco administrado no se le ha asignado un código HCPCS o CPT, es apropiado utilizar un código NOC basado en el descriptor. Se debe ingresar una descripción del fármaco o producto biológico y la dosis en el campo narrativo de la reclamación.
En el caso de los códigos NOC informados para servicios distintos de fármacos y productos biológicos, deberá incluirse una descripción concisa del procedimiento que se está llevando a cabo. En caso contrario, la documentación justificativa del servicio deberá presentarse junto con la presentación de la reclamación inicial.
El uso de los códigos NOC es apropiado si no hay códigos disponibles de Nivel II del HCPCS o códigos CPT que describan el servicio.
Aviso: Cualquier reclamación por un servicio recibido que contenga una descripción en el campo de narrativa que describa un procedimiento o servicio donde existe un código HCPCS o CPT válido o no incluir información suficiente sobre el servicio prestado será rechazada.
Códigos no listados para fármacos y productos biológicos
J1599 – Inyección, inmunoglobulina, intravenosa, no liofilizada (p. ej., líquida), no especificada de otro modo, 500 mg
J3490 – Fármacos no clasificados
J3590 – Productos biológicos no clasificados
J7199 – Factor de coagulación de la hemofilia, no clasificado de otra manera
J7999 - Medicamento compuesto, no clasificado de otra manera (pagado con factura con la excepción de Intravitreal Avastin)
J9999 – No clasificado de otra manera, fármacos antineoplásicos
Comúnmente utilizados cuando:
- El fármaco o producto biológico no tiene un código HCPCS o CPT específico
- El fármaco o producto biológico es administrado por un medio distinto al indicado en el código
- La cantidad del fármaco o producto biológico es menor que la cantidad, o de una concentración diferente, que la especificada en el descriptor del HCPCS o CPT
Recuerde confirmar que está utilizando el código HCPCS (específico) y el Código de Medicamento Nacional (NDC) correcto al presentar una reclamación.
Aviso: Las unidades de servicio para un código de fármaco pueden no coincidir con las formas de dosificación disponibles. En estos casos, la cantidad de unidades de servicio facturadas debe ajustarse para que coincida con la cantidad real proporcionada.
Facturación de códigos de fármacos y productos biológicos NOC
Para procesar correctamente una reclamación utilizando códigos NOC descritos anteriormente, informe la siguiente información en el encasillado 19 del formulario de reclamación CMS 1500 (02-12) o su equivalente electrónico (loop 2400.SV101-7 en el archivo de reclamación ANSI 837):
- Nombre del fármaco
- Potencia y dosis (mg, mL, etc.)
- Cantidad desperdiciada (mg, mL, etc.) si corresponde
- Para más información acerca de desperdicio de fármacos, vea Uso de los modificadores JW y JZ.
- Para más información acerca de desperdicio de fármacos, vea Uso de los modificadores JW y JZ.
La información de precios para la mayoría de los fármacos que no figuran en la lista se puede encontrar en el sitio web de CMS en el archivo de precio de fármacos de ASP (en inglés).
Para determinaciones de cobertura local (LCDs) relacionadas a un fármaco no listado, refiérase al índice interactivo de LCD.
Ejemplo del uso incorrecto de códigos NOC
El proveedor facturó el código J3590 del HCPCS junto con una narrativa de Mepolizumab 100 mg.
Facturación correcta: La facturación correcta sería el código J2182 del HCPS (Mepolizumab 1 mg) con una unidad de 100.
Referencias