Psicólogo clínico (CP)

Requisitos de cualificación

Los psicólogos clínicos (CP) deben cumplir con todos los siguientes criterios para proveer servicios a los beneficiarios de Medicare:

• Doctorado en psicología
• Licenciado o certificado -- conforme al doctorado en psicología -- por el estado en que él o ella practica a nivel de práctica independiente de psicología para prestar servicios diagnósticos, de evaluación, preventivo y terapéutico directamente al individuo

Requisitos de documentación y recomendaciones

• Un formulario CMS-855I (en inglés) completado
  
  Nota: Para agilizar el proceso de su solicitud de inscripción del proveedor, usted puede utilizar el PECOS basado en la internet (en inglés), el cual seleccionará automáticamente el formulario adecuado y le permitirá completar el proceso de la solicitud en línea.
• Declaración de certificación con firma y fecha – todas las firmas deben ser en original y firmadas en tinta (preferible en tinta azul). Las certificaciones firmadas con sellos de goma, enviados por fax o copias no serán aceptadas
  
  Nota: Si usted presentó su solicitud a través de PECOS basado en internet, usted puede firmar la solicitud electrónica o puede presentar su declaración de certificación dentro de quince días de haber presentado su solicitud electrónica.
• Acuerdo de autorización de transferencia electrónica de fondos (EFT) (CMS-588) (en inglés) completado y documentación asociada (por ejemplo, copia de cheque anulado y / o hoja de depósito). Favor de hacer clic aquí para más información
  
  Nota: Si el proveedor / suplidor ya recibe pago electrónicamente y no está solicitando cambio a su información bancaria, el CMS-588 no es requerida. Además, los médicos y profesionales de la salud que están reasignando todos sus beneficios a otra entidad no se les requiere presentar el CMS-588.
• Incluya copias de la siguiente documentación de apoyo:
  • Una copia notariada o certificada como “copia fiel” de la licencia del profesional de la salud:
• Una copia notariada debe incluir el sello que declara “sello notarial” y el nombre del notario público al igual que el estado, municipio, y fecha de expiración de la designación del notario.
• Una copia certificada como “copia fiel” del documento original tiene un sello al relieve que identifica el estado y municipio del cual se originó o está archivado el documento.
  
  Nota: Un proveedor / suplidor localizado en Puerto Rico o en Las Islas Vírgenes de los Estados Unidos debe incluir copia de su carta de Certificación del Tribunal Examinador de Médicos. Las cartas de los proveedores / suplidores de Puerto Rico serán consideradas válidas si fue emitida dentro de 12 meses de First Coast haber recibido la solicitud de inscripción. Las cartas de los proveedores / suplidores de las Islas Vírgenes de los Estados Unidos serán consideradas válidas si fue emitida dentro de seis meses de First Coast haber recibido la solicitud de inscripción. 
• Certificado de finalización, transcripción, y / o diploma de programa(s) educativos acreditados de educación requeridas para certificación y / o licenciatura (favor de referirse a la sección de requisitos de cualificaciones al principio de la página)   

Documentación adicional requerida (si aplica) 

Medicare puede requerir documentación adicional, cuando sea aplicable, para validar información clave contenida en la solicitud de inscripción (por ejemplo, cambio de nombre, número de retención de impuesto, evidencia de ciudadanía) o para aclarar asuntos específicos que pueden afectar adversamente al profesional de salud de ser elegible para la inscripción (por ejemplo, acciones adversas legales, relaciones financieras) 

• Licencia de conducir
• Tarjeta de seguro social
• Licencia de matrimonio
• Pasaporte de los Estados Unidos
• Verificación del NPI del sistema nacional de enumeración de planes y proveedores (NPPES) -- sólo a los suplidores de equipo médico duradero, prostéticos, ortóticos y suministros (DMEPOS) se les requiere este tipo de documentación
• Confirmación escrita del IRS verificando que el TIN que está asociado con el nombre legal del negocio del profesional de la salud (por ejemplo, IRS CP 575)
• Documentación de acción adversa final: Favor de incluir copias de los documentos legales asociados con cualquier acción(es) adversa final tomada en contra del profesional de la salud, así como copias de cualquier documento legal donde se demuestra la resolución (por ejemplo, notificaciones, cartas de reinstalación)
  
  Nota: Los documentos que contienen un resumen de la acción(es) adversa tomada o la resolución no serán aceptados.
• Acuerdo de participación de Medicare del médico o suplidor (CMS-460) (en inglés) completado
• Declaración por escrito del banco del proveedor (u otra institución financiera) -- si los pagos de Medicare serán enviados al banco con el cual el profesional de la salud tiene una relación de préstamo (es decir, cualquier tipo de préstamo), entonces el proveedor debe incluir una declaración por escrito del banco -- el cual debe especificarse en el acuerdo del préstamo -- que la institución financiera del préstamo ha acordado renunciar sus derechos de compensación de la cantidad por cobrar de Medicare.