Formulario de reclamación en papel CMS-1500 (02/12)

La mayoría de las reclamaciones para los servicios de Medicare Parte B requieren envío electrónico. Para esos casos donde una reclamación en papel es permisible, el formulario CMS-1500 está disponible de varias fuentes.

A todas las reclamaciones se les requiere ser presentadas utilizando un formulario rojo/blanco original CMS-1500 (02/12). Las copias en blanco y negro serán devueltas como no procesables. Los profesionales de la salud y suplidores son responsables de comprar sus propios formularios de reclamación.

• Usted puede ordenar el formulario de reclamación de la United States Government Printing Office (GPO). El formulario CMS-1500 (02/12) está disponible en sencillo, conjuntos desprendibles de partes múltiples y formato de papel continuo. Contacte el GPO al 1-866-512-1800 o visite http://bookstore.gpo.gov/agency/193 (en inglés).
• El formulario CMS-1500 (02/12) también puede ser obtenido de compañías de imprenta y tiendas de suministros de oficina, siempre y cuando estas sigan las especificaciones aprobadas de CMS. Estas especificaciones pueden ser encontradas en el Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare (Pub. 100-04, capítulo 26, Sección 30 (en inglés) en el sitio web de CMS.

Trasfondo

El comité nacional de reclamaciones uniformes (National Uniform Claim Committee, NUCC) recientemente revisó el formulario de reclamación CMS-1500 para alinear el formulario de reclamación en papel con los cambios en el 5010 837P y acomodar las necesidades de reporte de ICD-10. El 10 de junio de 2013, la oficina de gerencia y presupuesto (OMB) de la Casa Blanca aprobó el formulario de reclamación en papel revisado, CMS-1500 (versión 02/12), número de control de OMB, 0938-1197. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han adoptado el formulario CMS-1500 (02/12), el cual reemplaza el antiguo formulario de reclamación CMS-1500 (08/05), efectivo con las reclamaciones recibidas a partir del 1 de abril de 2014. 

• Nota: No ha habido cambios en el formato electrónico 5010 837P como resultado de los cambios del formulario en papel

Requisitos y consejos útiles para completar el formulario de reclamación en papel CMS-1500 (02/12)

Información detallada concerniente a completar el formulario CMS-1500, incluyendo consejos y tutorías, pueden ser encontradas en la sección de pautas de envío de reclamación de este sitio web. 

Información de envío

Vea nuestra página de contacto para reclamaciones para ver las direcciones de correo de acuerdo con su ubicación para enviar los formularios de reclamación en papel.