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Requisitos de documentación de autorización previa de ambulancia

Trasfondo

La razón principal por la que las solicitudes de autorización previa (en inglés) no se afirman es porque las entradas de registros médicos son insuficientes, incompletas o contradictorias. Las solicitudes que no tengan los datos de evaluación clínica requeridos y los hallazgos objetivos recibirán una decisión provisional no afirmada.

La Guía de Operaciones del Modelo de Autorización Previa de Transporte en Ambulancia Repetitivo y Programado que No Sea de Emergencia de CMS (en inglés) enumera los registros médicos requeridos. Los registros médicos deben proporcionar suficiente información, en forma de hallazgos objetivos y datos de evaluación clínica, para respaldar los datos de la hoja de portada y la PCS (Declaración de Certificación del Médico). Una PCS firmada y fechada no demuestra, por sí misma, que los transportes programados repetitivos sean médicamente necesarios.

Registros médicos adicionales requeridos

Una solicitud complete debe tener una hoja de portada complete y los siguientes:

  • La PCS; y
  • Los expedientes médicos con hallazgos objetivos y datos de evaluación clínica que brinden información sobre la movilidad y/o estado funcional y/o afecciones médicas del beneficiario enumeradas en la PCS. El registro médico debe demostrar que el transporte por otros medios está contraindicado. Los registros con solo declaraciones vagas, como "el paciente está confinado en cama" y "no es seguro sentarse en una silla de ruedas", son insuficientes.

PCS

La PCS debe contener información sobre la condición del beneficiario, para incluir diagnósticos y una descripción de la movilidad y/o el estado funcional o la(s) afección(es) médica(s) del beneficiario. Debe estar firmada y fechada por el médico tratante del paciente. La firma y la fecha deben ser legibles. Las firmas selladas no son aceptables.

Para que sea válida, la PCS no puede tener una fecha de más de 60 días antes de la fecha de inicio del servicio solicitado. Por ejemplo, una PCS firmada el 01/01/23 no sería válida para una solicitud con fecha de inicio del 04/15/23.

Registros médicos

Los registros médicos que describen la movilidad y/o el estado funcional o las afecciones médicas del beneficiario y respaldan la PCS pueden incluir, entre otros, notas de progreso del médico, notas de enfermería, notas de terapia física u ocupacional, historial y examen físico, conjunto mínimo de datos (MDS), resúmenes de admisión y alta en hospitales o instalaciones.

Los registros médicos deben estar actualizados para la(s) afección(es) médica(s) que podrían requerir los transportes. Los registros médicos deben estar fechados en o antes de la fecha de la firma de la PCS.

Cada página del registro médico debe ser legible e incluir la información adecuada de identificación del paciente (p. ej., nombre completo, fechas de los servicios). El registro debe incluir el nombre del médico o del profesional de la salud que brinda y es responsable del cuidado del paciente, incluida su firma en el registro médico.

Para obtener pautas para médicos o profesionales de la salud acerca de criterios de registros médicos, consulte el artículo Autorización Previa de Ambulancia – lista de verificación de documentación para profesionales médicos.

Para obtener más información acerca de requisitos de cobertura y documentación, refiérase a los siguientes recursos (en inglés):