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Cómo evitar rechazos de reclamación de hospicio

First Coast comprende que la facturación de la Parte A puede ser confusa. Las situaciones en las que un paciente se encuentra en un período de elección de hospicio pueden ser aún más desafiantes. De hecho, muchos de nuestros principales rechazos de reclamaciones para los centros de la Parte A están relacionados con situaciones de hospicio. Hemos preparado este artículo para ayudarlo a evitar los rechazos comunes de reclamaciones de hospicio (por ej. U5235, C7010).

Los proveedores deben verificar la elegibilidad de un beneficiario para Medicare en el momento de la admisión o antes de ella para asegurarse de que el paciente sea elegible para recibir los servicios cubiertos por Medicare. La verificación de los registros de elegibilidad del beneficiario también garantiza que el centro o agencia verifique si el paciente está recibiendo servicios de otra entidad que causaría una situación superpuesta o no.

Los beneficiarios de Medicare que tienen derecho a un seguro hospitalario (Parte A) que tienen enfermedades terminales y una esperanza de vida de seis meses o menos tienen la opción de elegir los beneficios de hospicio en lugar de la cobertura estándar de Medicare para el tratamiento y manejo de su condición terminal. Solo la atención brindada por una agencia de hospicio certificada por Medicare está cubierta por las disposiciones de beneficios de hospicio.

Durante una estadía como paciente hospitalizado, un paciente puede ser diagnosticado con una condición terminal y optar por ir a un hospicio. Elegir o revocar el beneficio de hospicio de Medicare es decisión del beneficiario. El paciente o su representante pueden elegir o revocar los cuidados de hospicio de Medicare en cualquier momento por escrito. El hospicio no puede revocar la elección del beneficiario, ni solicitar o exigir que el paciente revoque su elección. Si el paciente revoca su elección de hospicio, la cobertura de Medicare de todos los beneficios renunciados cuando se eligió inicialmente el cuidado de hospicio se reanuda bajo el programa original de Medicare.

Los servicios relacionados con la enfermedad terminal son facturados por la agencia de hospicio al intermediario de salud en el hogar y hospicio correspondiente (Parte A). First Coast, como el MAC de la jurisdicción N de la Parte A y B (MAC de JN de A/B), no procesa reclamaciones por servicios de hospicio. Las reclamaciones de hospicio de Florida son procesadas por Palmetto GBA (en inglés) como el intermediario regional de cuidados paliativos y de salud en el hogar (RHHI). Servicios del Gobierno Nacional (NGS) (en inglés) es el RHHI responsable de Puerto Rico y las Islas Vírgenes de EE.UU. 

Verifique la elegibilidad de su paciente antes de presentar una reclamación de centro

Durante el proceso de admisión de un paciente y antes de la admisión, los centros deben verificar la elegibilidad de un paciente a Medicare.

  • Dado que muchos pacientes ingresan al hospicio durante una estadía en el hospital, confirme la elegibilidad del beneficiario a través del acceso al sistema remoto (DDE), el sistema de respuesta automática (IVR), o SPOT antes de presentar la reclamación.
    • Vea la orientación abajo para los beneficiarios inscritos en un plan de Medicare Advantage
    • Si el paciente no está inscrito en hospicio, presente la reclamación a Medicare (First Coast)
    • Si el paciente está inscrito en un hospicio y los servicios prestados al beneficiario están relacionados con su condición terminal para los servicios de hospicio, presente la reclamación ante la agencia de hospicio que figura en los registros del beneficiario
    • Si el paciente está inscrito en un hospicio y los servicios prestados al beneficiario no están relacionados con su condición terminal para los servicios de hospicio, presente la reclamación a Medicare con el código de condición (CC) 07 (tratamiento de una condición no terminal para pacientes de hospicio)
  • Nota: Los representantes de servicio al cliente no pueden ayudarlo con la información de elegibilidad y CMS requiere que lo remitan al IVR.

Facture reclamaciones apropiadamente

Cuando un beneficiario elige hospicio durante una estadía de paciente hospitalizado: 

  • Facture a Medicare original por el periodo antes de la elección de hospicio
    • El código de estado del paciente es 51 (dar alta al centro médico de hospicio
    • La fecha de alta es la fecha de vigencia de la elección del hospicio
  • Facture al hospicio por el periodo de cuidado después de la elección del hospicio

Cuando un beneficiario revoca el hospicio durante una estadía como paciente hospitalizado:

  • Facture al hospicio por el periodo hasta la revocación del hospicio
  • Facture a Medicare original por el periodo después de la revocación del hospicio
    • La fecha de admisión es la misma que la fecha de revocación del hospicio
    • La declaración 'Desde la fecha' es la misma que la fecha de revocación del hospicio

Vea la orientación abajo para los beneficiarios inscritos en un plan de Medicare Advantage.

¿Qué pasa si se rechaza su reclamación?

¿Cuáles son los motivos del código de denegación que puedo recibir?

Estos son algunos códigos que puede recibir si el beneficiario estaba o está inscrito en un período de elección de hospicio para la fecha de servicio.

  • U5235 -- Definición: Para las reclamaciones del PPS, la fecha de admisión cae dentro de un período de riesgo de GHO, las fechas de servicio caen dentro de un período de elección de hospicio; y el código de condición '07' no está presente en la reclamación.
  • C7010 – Definición: La reclamación modificada para pacientes hospitalizados o ambulatorios tiene fechas 'desde/hasta' que se superponen a un período de elección de hospicio y no se indica como tratamiento de una afección no terminal (código de condición '07') o una fecha ‘desde’ de Aviso de Elección de MCCD/DMD (89a) se superpone a un período de elección de hospicio.

Pasos que puede tomar para corregir este rechazo:

  • Verifique la elegibilidad de su beneficiario como se muestra arriba.
    • Recuerde: Los representantes de servicio al cliente no pueden ayudarlo con la información de elegibilidad y CMS requiere que lo remitan al IVR.
  • Si el paciente está inscrito en un hospicio:
    • Los proveedores de todo tipo cuyas reclamaciones se superponen a una elección de hospicio deben comunicarse con la agencia de hospicio para determinar si los servicios están relacionados con la enfermedad terminal.
      • Si está relacionado, los arreglos de pago deben hacerse con la agencia de hospicio.
      • Los servicios no relacionados con la enfermedad terminal deben facturarse a Medicare con el CC 07.
    • Los proveedores que sospechen que el hospicio ya no esté en funcionamiento y no puedan verificar si sus servicios están relacionados, o si el hospicio no ha actualizado el indicador de revocación, deben comunicarse con su MAC para obtener ayuda.
    • Vea la orientación abajo para los beneficiarios inscritos en un plan de Medicare Advantage
  • Si un paciente no está inscrito en un hospicio:
    • Comuníquese con la agencia de hospicio y pídales que presenten su última reclamación para el beneficiario con el código de ocurrencia 42 y la fecha de desafiliación.
    • Una vez que se eliminen o actualicen los registros, vuelva a presentar la reclamación a Medicare.

Medidas para evitar rechazos de reclamación de hospicio

Pasos para evitar rechazos de reclamación de hospicio:

  • Verifique los beneficios del beneficiario al momento de la admisión o el check-in
    • Recopile la información completa del seguro médico de los beneficiarios en cada visita al consultorio, visita ambulatoria e ingreso al hospital.
    • Cada 90 días para servicios ambulatorios recurrentes proporcionados por un hospital.
  • Verifique la elegibilidad del beneficiario antes de enviar reclamaciones a Medicare.
    • Verifique si el paciente está o no en o inscrito en un hospicio
  • Vea la orientación abajo para los beneficiarios inscritos en un plan de Medicare Advantage
  • Envíe reclamaciones según la orientación de arriba
  • Revise los recursos de hospicio detalladamente
    • Utilice los recursos en línea disponibles
  • Desarrolle e implemente políticas que aseguren que se cumplan las responsabilidades de elegibilidad del proveedor
    • Comparta información con el personal 

Hospicio y Medicare Advantage

Las reglamentaciones federales requieren que los MAC mantengan la responsabilidad de pago para los afiliados de atención administrada que eligen hospicio.

Mientras esté en vigor una elección de hospicio, la agencia del hospicio o un proveedor que trate una enfermedad no relacionada con la enfermedad terminal pueden presentar ciertos tipos de reclamaciones al MAC. Las reclamaciones están sujetos a las normas de pago de Medicare.

  • Los servicios de hospicio cubiertos por el beneficio de hospicio de Medicare son facturados por el hospicio de Medicare.
  • Los proveedores institucionales pueden presentar reclamaciones a Medicare con el CC 07 cuando los servicios prestados no están relacionados con el tratamiento de la enfermedad terminal.
  • Los afiliados al plan de Medicare Advantage que eligen el hospicio pueden revocar la elección del hospicio en cualquier momento, pero el MAC seguirá pagando las reclamaciones como si el beneficiario estuviera inscrito en Medicare hasta el primer día del mes siguiente a la fecha en que se revocó la elección del hospicio.
    • Ejemplo:

El período de elección de hospicio del beneficiario finalizó el 1/10/YY

Facture al MAC por reclamaciones para las DOS 1/11/YY al 1/31/YY

Facture al plan de Medicare Advantage las reclamaciones para las DOS 2/1/YY y posteriores

Recursos de Hospicio

Los siguientes recursos de First Coast pueden ser beneficiosos para determinar la inscripción y la elegibilidad de un paciente en un hospicio. Utilice estos recursos para ayudar a evitar el rechazo de reclamaciones de hospicio.

Los siguientes recursos de CMS también pueden ser beneficiosos (enlaces en inglés):

Fuente (en inglés)