FAQs de reclamaciones

Para acceder al estado de una reclamación o la información de elegibilidad del beneficiario de Medicare (incluyendo la fecha de nacimiento, fecha de defunción, fechas de titularidad, fechas de beneficios, deducible, o coaseguro) utilice estas opciones a continuación.

Antes de proporcionar servicios, obtenga una copia de la tarjeta del beneficiario de Medicare y verifique la información de seguro del beneficiario con el beneficiario o su representante legal.

Información de elegibilidad a través de SPOT

First Coast ofrece tal acceso a través de SPOT. Con SPOT, los proveedores pueden acceder al estado de elegibilidad de la Parte A y la Parte B así como la elegibilidad de beneficios para servicios preventivos, deducibles, cobertura de terapia, hospitalización, hospicio y salud en el hogar, pagador secundario de Medicare (MSP), categorías de cobertura del plan y estado de reclamación por hasta doce meses a partir de la fecha de la consulta.

Otras opciones para determinar la elegibilidad del beneficiario

Proveedores de la Parte A

• Contacte el sistema de respuesta automática (IVR) de Parte A al 877-602-8816
• Transacciones de elegibilidad 270/271 (en inglés) -- esto también es una consulta en tiempo real, y usted puede obtener la información de elegibilidad en formato de grupo para varios beneficiarios

Proveedores de la Parte B

• Contacte el IVR de Parte B al 877-847-4992

Aviso: Los representantes de servicio al cliente no le pueden ayudar con información de elegibilidad y son requeridos, por CMS, a referirle al IVR. El IVR puede acceder a información por hasta 27 meses desde la fecha de la consulta.

Referencia (en inglés)

• IOM de CMS Pub. 100-09 Manual de Comunicaciones del Proveedor y del Beneficiario de MAC, capítulo 6, sección 50.1 

Es de suma importancia que la información de identificación del beneficiario enviada en las reclamaciones sea idéntica a la información que se encuentra en la tarjeta de Medicare más reciente del beneficiario. Haga una copia de la tarjeta de Medicare para sus registros.

• Si usted es un departamento de radiología, laboratorio u otra entidad a la cual el paciente o sus servicios puedan haber sido referidos, obtenga una copia de la tarjeta de Medicare del paciente de la fuente que refiere antes de enviar su reclamación y verifique la información que se indica a continuación.

Utilice la tarjeta de Medicare del beneficiario para verificar lo siguiente:

• Identificador del Beneficiario de Medicare: Verifique el MBI del beneficiario, asegurándose que no haya sido cambiado.

• Nombre del beneficiario: Verifique que el nombre del beneficiario indicado en su reclamación está escrito exactamente como se lee en la tarjeta de Medicare del beneficiario. Por ejemplo, no indique “Betty” si la tarjeta dice “Elizabeth”.

• Fecha de vigencia: Verifique la fecha de vigencia de la cobertura.

• Parte A y/o Parte B: Verifique en cuál parte del programa de Medicare el beneficiario está inscrito, ya sea A o B o ambos.

Fechas de elegibilidad: Haga clic aquí para conocer las formas de verificar la elegibilidad de las fechas de servicio actuales y anteriores.

Referencia (en inglés)

• IOM de CMS, Pub. 100-09, Manual de Comunicaciones del Proveedor y Beneficiario del MAC, capítulo 6, sección 50.1 (en inglés)

Elegir o revocar el beneficio de hospicio de Medicare es la elección del beneficiario. El paciente o su representante pueden elegir o revocar el cuidado de hospicio de Medicare en cualquier momento por escrito. La entidad de hospicio no puede revocar la elección del beneficiario, ni solicitar o demandar que el paciente revoque su elección. Si el paciente revoca su elección de hospicio, la cobertura de Medicare de todos los beneficios de renunciar al cuidado de hospicio fue elegido inicialmente con la reanudación bajo el programa de Medicare original. 

Presentación de reclamaciones para pacientes que involucran la elección de hospicio

Cuando un beneficiario elige hospicio durante una estadía en el hospital: 

• Facture a Medicare original para el período antes de la elección de hospicio
• El código de estado del paciente es 51 (alta del centro médico de hospicio)
• Fecha de alta es la fecha efectiva de elección de hospicio
• Facture la entidad de hospicio para el período de la atención después de la elección de hospicio

Cuando un beneficiario revoca hospicio durante una estadía en el hospital:

• Facture la entidad de hospicio para el período hasta la revocación de hospicio
• Facture a Medicare original para el período después de la revocación de hospicio
• La fecha de admisión es igual a la fecha de la revocación de hospicio
• La declaración de la fecha “desde” es la misma que la fecha de la revocación de hospicio

Para información adicional revise nuestra FAQ acerca del Código de denegación C7010.

Referencia (en inglés)

• IOM de CMS, Pub. 100-02 Manual de Políticas de Beneficios de Medicare, Capítulo 9

Según pautas de Medicare, las reclamaciones deben presentarse ante el contratista de procesamiento de reclamaciones de Medicare correspondiente a más tardar 12 meses, (un año calendario), después de la fecha de servicio (DOS). Las reclamaciones deben ser procesadas (pagadas, denegadas o rechazadas) por Medicare para ser consideradas como presentadas o entregadas. Por lo tanto, las reclamaciones con información faltante, incompleta o inválida que prevenga que Medicare las procese, también conocido como “devuelta al proveedor (RTP)” (Parte A) y “reclamaciones devueltas como no procesables” (Parte B), NO se consideran presentadas o entregadas. Estas reclamaciones deben ser corregidas y vueltas a presentar para procesamiento. Las reclamaciones rechazadas, devueltas o rechazadas como no procesables afectarán la presentación oportuna. Las reclamaciones presentadas después de un año calendario desde de la DOS serán denegadas o rechazadas.

Algunos ejemplos de códigos de denegación o rechazo que puede recibir para presentación oportuna incluyen:

• Parte A: código de motivo de denegación 39011
• Parte B: CO 29

Puntos clave para prevenir esta denegación o rechazo

Para todas las reclamaciones:

• Las reclamaciones que tienen una fecha de servicio (DOS) del 29 de febrero deben ser presentadas para el 28 de febrero del año siguiente para ser consideradas presentadas a tiempo
• Reclamaciones electrónicas -- el sistema de intercambio electrónico de datos (EDI) acepta reclamaciones 24/7; sin embargo, las reclamaciones recibidas después de las 6:00 p.m. (ET) o durante fines de semana o días feriados, son consideradas recibidas el próximo día laborable
• Reclamaciones impresas -- la puntualidad es calculada con base en la fecha de recibo del contratista, no la fecha del sello postal cuando la reclamación fue enviada, así que por favor permita tiempo para su envío 

Para las reclamaciones con "fechas de vencimiento del servicio" ("desde" y "hasta" el período de la fecha en la reclamación):

• Reclamaciones institucionales de la Parte A – "fecha Hasta" se utiliza para determinar la fecha de servicio (DOS) para la reclamación de presentación oportuna.
• Reclamaciones de la Parte B – "fecha Desde" se utiliza para determinar la fecha de servicio (DOS) para la reclamación de presentación oportuna.

Excepciones que permiten la extensión del tiempo límite: 

• Las excepciones al período de 12 meses para la presentación oportuna están limitadas y muy específicas según están descritas en el IOM de CMS, Pub. 100-04 Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 1, Sección 70 (en inglés)

Referencias (en inglés)

• IOM de CMS Pub. 100-04 Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 1, Sección 70 
   Sección 6404, Ley de Protección al Paciente y Cuidado Médico Asequible (PPACA)
• Código de Reglamentaciones Federales Título 42 CFR 424.44 – Tiempo oportuno para enviar reclamaciones (http://www.ecfr.gov)

El OSC 70 debe ser codificado en la reclamación de costo extraordinario cuando los días de beneficio del beneficiario han sido agotados y existen días extras dentro de la porción del costo habitual de la reclamación. La reclamación puede ser pagada al grupo de diagnóstico relacionado (DRG), siempre y cuando existan días restantes de beneficio para la reclamación.

El responder a esta pregunta ayudará a presentar la reclamación correctamente. ¿Se agotaron los días regulares de beneficio, el coaseguro o los días de reserva de por vida de beneficiario durante la porción de costos ordinarios de la estadía? 

• Si la respuesta es no -- presente la reclamación como una reclamación regular de paciente interno o siga las pautas para utilizar el código de incidencia 47 y A3, si aplica.
• Si la respuesta es sí --
  • ¿Se agotaron los días regulares de beneficio durante el periodo de costo ordinario?
    • Indique el código de lapso de incidencia 70.
• ¿Se agotaron los días de reserva de por vida durante el periodo de costo ordinario? Nota: Los días de reserva de por vida sólo pueden ser facturados en el periodo de costo ordinario cuando estos son los únicos días de beneficio disponibles al momento de la admisión.
  • Las fechas desde y hasta deben representar el periodo de tiempo durante la estadía de costo ordinario en el sistema de pago prospectivo (PPS) para el cual los días de beneficio son agotados.

Si un beneficiario tiene al menos un día regular de beneficio restante en el periodo de beneficio disponible para utilizar al momento de la admisión, la estadía entera hasta el límite de DRG será pagada por Medicare.

Todos los cargos para las fechas en el código de lapso de incidencia 70 deben ser facturados como cubiertos.

Definición

OSC 70 -- Las fechas de no utilización (para el uso de pagadores en facturas de hospital solamente). Las fechas desde/hasta (from/through) durante una estancia de costo habitual del sistema de pagos prospectivos (PPS) para la cual el beneficiario ha agotado todos los días regulares y/o días de coaseguro, pero la cual está cubierta en el reporte de costo.

Referencias (en inglés)

• IOM de CMS Pub. 100-04 Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 3, Sección 20.7.4 y Capítulo 25 

Refiérase al Diagrama de costo extraordinario (en inglés) después de hacer esta pregunta: ¿el costo del paciente hospitalizado excede el monto del límite del costo extraordinario?

• Si no -- presente la reclamación como una reclamación regular para paciente hospitalizado
• Si sí -- ¿hay suficientes días de beneficios (regular o de reserva vitalicia) para cubrir los días médicamente necesarios?
  • Si sí -- presente las reclamaciones como una reclamación regular de paciente hospitalizado. No indique el código de ocurrencia 47
  • Si no -- indique el código de ocurrencia 47 y la fecha del primer día completo del estado de costo extraordinario (el día después del día en el que los cargos cubiertos alcanzaron el límite del costo extraordinario)
    • Para propósitos de Medicare, los pagos de costos extraordinarios son pagados por cada día durante el período extraordinario que el beneficiario tiene un día de beneficio disponible (regular, coaseguro y/o reserva vitalicia)
    • Las reclamaciones de los Grupos de Diagnósticos Relacionados (DRG) sin pagos de costo extraordinario nunca pueden tener beneficios de los días de regulares combinados con los beneficios de los días de reserva vitalicia. Cuando los beneficios regulares y los días de reserva vitalicia se facturan en la misma reclamación, el uso de la reserva vitalicia comienza en la fecha del costo extraordinario (deberá ser igual a la fecha del código de ocurrencia 47)

Definiciones:

Código de ocurrencia 47 -- indica el primer día que el costo para pacientes hospitalizados alcanza el límite del costo extraordinario o la fecha después de la fecha de corte del DRG. Para los propósitos de Medicare, el beneficiario debe tener coaseguro regular y/o los días de reserva vitalicia disponibles a partir de esta fecha para permitir la cobertura de cargos adicionales diarios con el fin de realizar los pagos de costos extraordinarios. El código de ocurrencia 47 no puede ser igual o durante las fechas de ocurrencia de los códigos 74 o 76.

Código de ocurrencia de duración 74 -- las fechas desde/hasta para el período a un nivel sin cobertura de atención, en una estancia que de otra forma permanece como cubierto, excluyendo el período informado, con códigos de ocurrencia de duración 76, 77, o 79. Los códigos 76 y 77 se aplican a la mayor parte de cuidados no cubiertos. Se utiliza para permiso de ausencia, o para servicios repetitivos de la Parte B para mostrar un período de atención de pacientes hospitalizados o cirugía para pacientes ambulatorios durante el período de facturación. También se utiliza para el centro de agencias de salud en el hogar (HHA) o para los servicios paliativos facturados bajo a la Parte A, pero no es válido para HHA bajo el sistema de pagos prospectivos (PPS).

Código de ocurrencia de duración 76 -- las fechas desde/hasta para el período a un nivel sin cobertura de atención para el cual es  permitido que el proveedor le cobre al beneficiario. Los códigos deben usarse sólo cuando el MAC o el intermediario fiscal (FI) de la organización de mejora de la calidad (QIO) han aprobado dichos cargos por adelantado y el paciente ha sido notificado por escrito con tres días de anticipación a la fecha “desde” de este período.

Referencias (en inglés)

• IOM de CMS Pub. 100-04 Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare:
   Capítulo 3-Facturación de Hospital de Pacientes Internos, Sección 20.7.4 y
   Capítulo 25-Completar y Procesar el Formulario de CMS-1450 Conjunto de Datos 

Si el médico que presta los servicios es parte de un grupo que factura, el NPI debe ser informado en el área del “# Rendering Physician” (número del médico que presta los servicios) (loop 2310B, segmentos NM108 [XX] y NM109 [NPI], de la reclamación en papel 837P o punto 24J del formulario de reclamación en papel CMS-1500).

• El NPI es requerido para todos los proveedores que prestan sus servicios. Si el NPI está ausente, no es válido, o es enviado en el área equivocada (por ejemplo, NPI válido enviado en la porción de la parte superior sombreada del punto 24J), sus reclamaciones serán rechazadas como no procesables.
• Nota: Si usted envía reclamaciones en el formulario de reclamación CMS-1500, informe el NPI del profesional individual en la porción de abajo que no está sombreada del punto 24J. No coloque ninguna información en la porción sombreada de arriba del punto 24J o su reclamación será rechazada como no procesable.

Si es un laboratorio independiente, centro de cirugía ambulatoria (ASC), centro independiente de pruebas diagnósticas (IDTF), suplidor de ambulancia, o un profesional de la salud independiente no asociado con un grupo de facturación, un identificador del proveedor que presta sus servicios no es requerido en el área de # Rendering Physician (número de médico que presta los servicios) cuando facture por servicios. Informe el NPI de estos tipos de proveedores en el loop Billing Provider (proveedor de facturación) 837P 2010AA, segmentos NM 108 (XX) y NM109 (NPI) de la reclamación electrónica o punto 33a del formulario de reclamación en papel.

Referencia

IOM de CMS Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, capítulo 26 sección 10.4 

Indique la información del proveedor que ordena o refiere en la sección titulada “Name of referring provider or other source” (campo 17 y 17b del formulario de reclamación en papel CMS-1500 o el “Referring Provider Loop” 2310A, segmentos NM101 utilizando el cualificador DN o DK, NM103-NM105 [Name], NM108 utilizando el cualificador [XX] y NM109 [NPI] de la reclamación electrónica 837P) como se indica a continuación.

• Reporte el nombre del médico que ordena o refiere un servicio en el campo 17 (837P 2310A loop, segmento NM1) y el calificador apropiado a la derecha de la línea de puntos en el formulario de reclamación CMS-1500 (02/12): DN (proveedor que refiere) o DK (proveedor que ordena)
• No debe aparecer ninguna información en el campo 17a (837P loop 2310A, segmento REF02). El campo 17a antiguamente fue utilizado para reportar el número único de identificación del médico (UPIN), el cual ya no se utiliza -- deje este campo en blanco. La información que aparece en este campo o loop causará que sus reclamaciones sean devueltas como no procesables y rechazadas electrónicamente
• Reporte el NPI del proveedor que refiere/ordena en el campo 17b o el 837P Referring Provider Loop 2310A, segmentos NM101 utilizando el cualificador DN (proveedor que refiere) o DK (proveedor que ordena), NM103-NM105 [Name], NM108 utilizando el cualificador [XX] y NM109 [NPI]
  • Nota: Cuando un servicio es ordenado o referido por otro médico, un NPI válido es requerido y debe ser reportado. Sus reclamaciones serán devueltas como no procesables si el NPI es requerido y está ausente, es inválido o presentado en el campo equivocado (es decir, un NPI válido enviado en el campo 17a)

Referencias

• IOM de CMS Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 26, Sección 10.4
• Petición de Cambio (CR) 8509, Instrucciones del Formulario CMS-1500: Revisado para el Formulario Versión 02/12 

El NPI de la entidad que factura debe ser informado en el loop 2010AA Billing Provider de la reclamación electrónica 837P o el punto 33a del formulario de reclamación en papel CMS-1500. 

Nota importante: El NPI del proveedor que factura es requerido en todas las reclamaciones. Las reclamaciones en papel serán rechazadas como no procesables y las reclamaciones electrónicas pueden ser rechazadas si:

• Cualquier información en el loop 837P 2010AA, REF02 (punto 33b del formulario en papel) falta o no es válida. El punto 33b del formulario en papel se debe dejar en blanco
• El NPI del proveedor que factura está ausente, no es válido, o está en el área equivocada (es decir, NPI válido enviado en el artículo 33b)

Recordatorio: Cuando los servicios de facturación prestados por un individuo asociado con una entidad incorporada o un grupo, el NPI del médico debe ser reportado en el área de Rendering Physician’s (2310B Rendering Provider Loop de la reclamación electrónica 837P o punto 24J del formulario de reclamación en papel) y la entidad que factura o identificador de grupo será reportado como se indica arriba. Si es un laboratorio independiente, un centro de cirugía ambulatoria (ASC), un centro independiente de pruebas diagnósticas (IDTF), un suplidor de ambulancia, o un médico independiente no asociado con un grupo, un identificador de un proveedor que presta sus servicios en el punto 24J o loop 2310B no es requerido al facturar por servicios.

Referencia

IOM de CMS Pub. 100-04 Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, capítulo 26, sección 10.4 

El código POS debe ser ingresado en el loop 2400 Place of Service Code (segmento SV105) de la reclamación electrónica 837P (punto 24B del formulario de reclamación en papel CMS-1500).

Es importante asegurarse que facture el código POS apropiado en todas las reclamaciones para evitar sobrepagos. Se recomienda que revise sus reclamaciones y sistemas para la facturación apropiada de los códigos del lugar de servicio.

• Si usted utiliza una agencia o casa de facturación, asegúrese que ellos estén facturando sus reclamaciones con el código de servicio correcto. Es su responsabilidad el asegurar que sus reclamaciones sean facturadas correctamente.

Referencias (en inglés)

• IOM de CMS, Pub. 100-04, capítulo 26, secciones 10.4 y 10.5
• Vista General del Código del Lugar de Servicio de CMS 

Sí, el Cost Outlier timetable example (ejemplo de cronograma de costos extraordinarios) está diseñado para ayudar a los proveedores a determinar si una reclamación califica como de costos extraordinarios. Antes de codificar una reclamación de costos extraordinarios de pacientes internados, primero determine la fecha límite del grupo relacionado de diagnóstico (diagnosis related group, DRG), usando para ello el modelo de cronograma.

Definiciones

• Costos extraordinarios -- un alta hospitalaria de un paciente internado que es extraordinariamente costosa. Los hospitales pueden ser elegibles para recibir pagos adicionales por el alta. La sección 1886(d)(5)(A) de la Ley del Seguro Social establece pagos de Medicare a los hospitales que participan en Medicare, además de los pagos prospectivos básicos, en los casos en que se incurre en costos extraordinariamente altos.
  • Para reunir las condiciones para un pago por costos extraordinarios, el caso debe alcanzar costos que sean superiores al monto mínimo de costo para pérdida fija (el monto en dólares por encima de los pagos que deben alcanzar los costos de un caso para ser considerados costos extraordinarios).
    • Los cargos cubiertos totales para la admisión de un paciente internado son $100,000 (costos hospitalarios).
    • El monto mínimo del sistema de pago prospectivo (prospective payment system, PPS) para el DRG es $65,000 (monto mínimo de la pérdida fija).
• CMS publica los montos mínimos de los costos extraordinarios en la norma definitiva del sistema de pagos prospectivos de pacientes hospitalizados (inpatient prospective payments system, IPPS) anual. Los proveedores pueden acceder al sitio web de los CMS para descargar el cotizador del IPPS.
• Costos ordinarios -- un caso en el cual los costos de tratamiento se encuentran dentro de los límites de los costos establecidos en el pago del DRG. Para determinar si la reclamación hospitalaria de pacientes internados cumple los criterios para el reembolso de los costos extraordinarios, se necesitan dos datos: 1) los cargos cubiertos totales y 2) el monto mínimo del PPS. Si los cargos cubiertos totales superan el monto mínimo del PPS, siga las normas de codificación para las reclamaciones de costos extraordinarios de pacientes internados.
• Día límite del DRG -- las fechas indicadas como "To" (hasta) o "End" (finaliza) del período de costos ordinarios. Una vez que se conoce el monto mínimo del PPS, agregue los cargos cubiertos en los que incurrió el paciente diariamente hasta determinar el día en que los cargos cubiertos alcanzan el monto mínimo de costos extraordinarios. Excluya los días y los cargos durante los lapsos no cubiertos (p. ej., las fechas de los códigos de lapso de incidencia 74 [nivel de atención no cubierto], 76 [responsabilidad del paciente], 79 [código del pagador]).
• Código de incidencia (OC) 47 -- un código que indica el primer día en que se alcanza el mínimo de costos extraordinarios de pacientes internados o la fecha después de la fecha límite del DRG. A los fines de Medicare, un beneficiario debe tener disponibles días de reserva de por vida y/o de coaseguro regulares a partir de esta fecha para permitir la cobertura de cargos diarios adicionales, a fin de realizar los pagos por costos extraordinarios. La fecha OC47 no puede coincidir con las fechas que estén codificadas para los códigos de lapso de incidencia 74, 76 ó 79, ni recaer durante ellas. Haga clic aquí para un ejemplo (en inglés).
• Código de incidencia A3 -- (Beneficios agotados) la última fecha en la cual los beneficios estuvieron disponibles y luego de la cual no se puede realizar ningún pago.
• Código de lapso de incidencia 70 -- un código y un lapso que indica las fechas de inicio y de finalización, durante una hospitalización de costos ordinarios del PPS, para la cual el beneficiario ha agotado todos los días regulares y/o días de coaseguro, pero que está cubierta en el informe de costos. Haga clic aquí para un ejemplo (en inglés).
• Código de condición 61 -- un código que indica que la factura es un costo extraordinario. Haga clic aquí para un ejemplo (en inglés)
• Código de condición 67 -- un código que indica que el beneficiario ha optado por no usar los días de reserva de por vida (lifetime reserve, LTR).
• Código de condición 68 -- un código que indica que el beneficiario ha optado por usar los días de reserva de por vida (lifetime reserve, LTR).

Referencias (en inglés)

• IOM de CMS Pub. 100-04 Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare Capítulo 3, Sección 20.7.4 y Capítulo 25 

Medicare Parte B solamente paga por los servicios de médicos que no se prestan respecto de una condición relacionada a centro de cuidados paliativos o pagada mediante acuerdo con una entidad de centro de cuidados paliativos. Los servicios relacionados a la condición terminal son facturados por el centro de cuidados paliativos al intermediario de salud en el hogar que corresponda (Parte A). 

First Coast, como el MAC de la Parte A y B (MAC de A/B de JN), no procesa las reclamaciones de servicios de cuidados paliativos. Las reclamaciones de centro de cuidados paliativos de Florida son procesadas por Palmetto GBA (en inglés) como el intermediario regional de servicios de salud en el hogar (RHHI). National Government Services (NGS) (en inglés) es el RHHI responsable para Puerto Rico y las Islas Vírgenes de los EE. UU. 

First Coast procesa las reclamaciones para aquellos proveedores de la Parte B que prestan servicios a pacientes que se encuentran en un episodio de cuidados paliativos pero que los proveedores no son empleados por ni remunerados según un acuerdo con la entidad de centro de cuidados paliativos, o los servicios prestados no están relacionados con la condición terminal del paciente del centro de cuidados paliativos.

Si el médico que factura por los servicios relacionados con cuidados paliativos no es empleado o pagado a través de un acuerdo por la entidad de centro de cuidados paliativos, los servicios deben ser facturados con un modificador GV (que indica "Médico que atiende no empleado ni remunerado bajo acuerdo con el proveedor de cuidados paliativos del paciente"). Los servicios médicos no relacionados con la condición de cuidados paliativos del paciente deben ser facturados con el modificador GW (que indica "El servicio no está relacionado con la condición terminal del paciente del centro de cuidados paliativos").

Referencia (en inglés)

• IOM de CMS, Pub. 100-04 Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 11, sección 40

Bajo ciertas circunstancias, sí. El beneficiario puede completar un formulario de representante asignado (CMS-1696 [en inglés]). Este formulario es utilizado para autorizar a una persona a actuar como representante del beneficiario en conexión con una apelación de Medicare.

Aunque algunas partes pueden ir tras una reclamación o una apelación por su propia cuenta, otros confiarán en la asistencia y pericia de otros. Un representante puede ser asignado en cualquier punto en el proceso de apelaciones. Un representante puede ayudar a la parte durante el proceso de una reclamación o reclamaciones, y/o cualquier apelación subsiguiente.

La siguiente es una lista de los tipos de personas que podrían ser asignadas para actuar como representante de una parte en una apelación. Esta lista no es completa y es para propósitos ilustrativos solamente: 

• Miembros del personal del congreso,
• Familiares de un beneficiario,
• Amigos o vecinos de un beneficiario,
• Miembro de un grupo de defensa de un beneficiario,
• Miembro de un proveedor o suplidor de un grupo de defensa,
• Abogados y
• Médicos o suplidores

Referencia (en inglés)

• IOM de CMS 100-4 Capítulo 29 Sección 270.1.1 

No. Una solicitud debe ser presentada por escrito. Haga clic aquí para instrucciones.

Una vez que se ha determinado un sobrepago, se requiere a los proveedores pagar la deuda. Complete el formulario de reembolso de sobrepago que corresponde (ver más abajo) y adjunte un cheque por el monto determinado. Debe incluirse información específica como el nombre del paciente, ID de Medicare y el número de reclamación de Medicare, para revisión de reclamación y reembolso, en caso de que haya derecho a apelación. Si no se envían estos datos y Medicare no puede corregir los registros, las reclamaciones incluidas en el reembolso deben ser identificadas como sobrepago y pedidas en el futuro.

• Formulario de reembolso de sobrepago  (en inglés)

Referencia (en inglés)

https://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Manuals/downloads//fin106c05.pdf (en inglés)
 

Una carta de sobrepago es una solicitud formal para reembolsar una deuda que se tiene con el Medicare Trust Fund (fondo fiduciario de Medicare). El pago debe cancelarse al recibirse la notificación. Envíe el pago con una copia de la carta de sobrepago que recibió. Se devengarán intereses a los 30 días a partir de la fecha que figura en la carta de sobrepago y cada treinta días a partir de ese momento. El día 40, comenzaremos de inmediato a aplicar deducciones para saldar la deuda, por lo que se retendrán los pagos de las reclamaciones hasta que se recaude la totalidad de la deuda.

El número de carta o número AR debe ser incluido con el pago para poder aplicar el reembolso correctamente, sin retraso.
 

Referencia

https://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Manuals/downloads/fin106c03.pdf
 

Una superposición es cuando una reclamación incorrecta es procesada y publicada en el Archivo Común del Trabajo (CWF) lo que da lugar a la denegación por superposición de reclamación de la reclamación subsiguiente, presentada por el mismo proveedor o uno diferente. Cuando más de un proveedor está involucrado, los proveedores deben trabajar juntos para resolver el error. Algunos ejemplos de reclamación superpuesta incluyen:

• Mismo proveedor – fechas de servicio superpuestas
  • Los cargos se deben combinar en una reclamación
  • Las reclamaciones de paciente ambulatorio presentadas antes de permitir el tiempo para que finalice la reclamación(es) de hospitalización
  • Las reclamaciones deben ser presentadas en secuencia con el día de servicio
• Proveedor diferente - fechas de servicio superpuestas
  • No se informó un permiso de ausencia en la reclamación
  • Los servicios están sujetos a la facturación consolidada
  • Se presentó el código incorrecto de estado del paciente

Refiérase a los consejos de resolución para reclamaciones superpuestas, una ayuda de trabajo colaborativa del MAC de A/B y de salud en el hogar y centro de cuidados paliativos (HHH) acerca de cómo resolver y prevenir situaciones de reclamaciones superpuestas.

Referencia (en inglés)

• IOM de CMS, Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 1, Sección 120.3 

Para los servicios pagables bajo el Manual de tarifas fijas de Medicare para médicos y profesionales de la salud (MPFS) y los servicios de anestesia, informe el nombre y la dirección completa (incluyendo el código postal) de la ubicación física donde los servicios fueron prestados en el punto 32. Esta información necesita ser completada para todas las reclamaciones en papel enviadas a Medicare. Informe un código postal de nueve dígitos (en vez de cinco dígitos) si la ubicación física es una localidad afectada, según identificado en el IOM de CMS, Pub. 100-04 Manual de procesamiento de reclamaciones de Medicare, capítulo 1, sección 10.1.1-10.1.1.1.

• Haga clic aquí (en inglés) para ver si un código postal de nueve dígitos es necesario para el centro

La “service facility location ID” (punto 32a del formulario de reclamación en papel) es utilizado solamente para el NPI de los proveedores que prestan un servicio comprado. Para detalles acerca de pruebas de diagnóstico adquiridas, refiérase a la pregunta frecuente de la indicación del TC de un servicio de diagnóstico en el sitio web del proveedor de First Coast.

• Aviso: Ninguna información debe ser ingresada en el punto 32b de la reclamación en papel, puesto que este ya no está en uso. Las reclamaciones serán devueltas como no procesables si cualquier información aparece en el artículo 32b.

Referencias (en inglés)

• IOM de CMS, Pub 100-04 Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 1, Sección 10.1.1-10.1.1.1 y Capítulo 26, Sección 10.4 

Cuando se recibe una solicitud de apelación válida, si corresponde las determinaciones de limitaciones de recuperación de fondos (Sección 935 del Medicare Modernization Act [ley de Modernización de Medicare]), se detienen todas las actividades de cobro, incluida la retención de pagos futuros de reclamaciones. Sin embargo, se seguirán devengando intereses durante el proceso de apelación.

Referencia (en inglés)

https://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Transmittals/Downloads/R141FM.pdf

Por favor tómese unos minutos para dejarnos saber acerca de su experiencia con el proceso de redeterminación.
 

Se puede solicitar un Programa de Reembolso Ampliado (Extended Repayment Schedule, ERS) si la deuda no puede pagarse por completo y el proveedor no puede devolver la totalidad del pago. Siga las instrucciones descritas en los formularios de ERS a continuación de empresario unipersonal o corporación/grupo y devuelva la documentación requerida. Una vez que los ERS completados se han recibido, comenzará una retención del 30% de los pagos de reclamaciones y la retención se mantendrá hasta que la revisión haya sido completada. Los documentos originales deben ser enviados por correo con el pago. Una vez aprobados, todos los pagos ERS serán recuperados de los futuros pagos de Medicare al proveedor de acuerdo con el plan de amortización aprobado, a menos que se haya determinado que existe una razón válida para que el proveedor envíe un cheque.

• Formulario de ERS para propietario único (en inglés)

• Formulario de ERS para corporación/grupo  (en inglés)

Referencia 

https://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Manuals/downloads/fin106c04.pdf 
 

Sí, le sugerimos que codifique la reclamación correctamente cuando la radique por primera vez. Usted tiene acceso al software PRICER (en inglés) de CMS, que le ayuda a determinar la cantidad máxima del sistema de pagos prospectivos (PPS). Una vez que determine la cantidad máxima del PPS y confirme que la reclamación puede ser presentada como un costo fuera de lo común, debe codificarla correctamente y enviarla al Sistema Estándar del Intermediario Fiscal (FISS).

Para determinar si la reclamación de internación hospitalaria reúne los requisitos para el reembolso de un costo extraordinario, usted necesita la siguiente información:

• Cargos totales cubiertos, y
• Cantidad máxima del PPS

Si el total de cargos cubiertos excede la cantidad máxima del PPS, según las normas publicadas de CMS para el año actual, entonces debe seguir las reglas de codificación para las reclamaciones de costos de hospitalización extraordinarios.

Referencias (en inglés)

• IOM de CMS Pub. 100-04 Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare:
   Capítulo 3-Facturación del Hospital para Pacientes Hospitalizados, Secciones 20.1.2 y 20.7.4, 
   Capítulo 25-Completando y Procesando el Formulario CMS-1450 Conjunto de Datos 

Si bien se requiere y se espera que los proveedores y las instalaciones trabajen juntos para resolver el problema de facturación, los proveedores pueden ocasionalmente requerir asistencia del MAC. En ese caso, First Coast trabajará tanto con el proveedor como con la instalación para su resolución. En adición, cuando la superposición de reclamación sea procesada por otro MAC, First Coast trabajará con ese otro MAC.

Complete y presente su ‘Formulario de solicitud de asistencia’

Usted puede pedir asistencia de First Coast para resolver sus reclamaciones superpuestas. Por favor complete, imprima y envíe por fax:

• Formulario de solicitud de asistencia (en inglés)
• Documentación de apoyo debe ser incluida con su solicitud
• Envíe por Fax al departamento de reclamaciones de First Coast, al 904-361-0784 

Aviso: Utilice un formulario separado para cada solicitud para facilitarle a First Coast devolver cada reclamación según es completada, en vez de aguantar las reclamaciones hasta que todas las reclamaciones en la solicitud se hayan completado.

Una vez recibido el ‘Formulario de Solicitud de Asistencia’, First Coast tomará acción apropiada dentro de 30 días calendario. Cuando First Coast no pueda completar la solicitud dentro de los 30 días, el estado será provisto explicando la razón en una copia del formulario de solicitud. Si usted no ha recibido una respuesta dentro de los 30 días de haber enviado el formulario por fax, presente una solicitud de seguimiento:

Referencia (en inglés)

• IOM de CMS, Pub. 100-04 Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 27, secciones 50-50.3 

Las reglamentaciones federales requieren que los MACs mantengan la responsabilidad de pago de los afiliados de atención médica administrada que eligen centro de cuidados paliativos.

Mientras que una elección de centro de cuidados paliativos esté en efecto, ciertos tipos de reclamaciones podrán presentarse al MAC, ya sea por el proveedor de centro de cuidados paliativos o un proveedor de tratamiento de una enfermedad no relacionada con la condición terminal. Las reclamaciones están sujetas a las reglas habituales de pago de Medicare.

• Los servicios de centro de cuidados paliativos cubiertos bajo el beneficio de cuidados paliativos de Medicare que son facturados por el centro de cuidados paliativos de Medicare
• Los proveedores institucionales pueden presentar reclamaciones a Medicare con el código de condición "07" cuando los servicios prestados no están relacionados con el tratamiento de la condición terminal
• Los afiliados del plan de Medicare Advantage que eligen centro de cuidados paliativos pueden revocar la elección de cuidados paliativos en cualquier momento, pero las reclamaciones seguirán siendo pagadas por el MAC como si el beneficiario estuviera inscrito en Medicare hasta el primer día del mes siguiente en que la fecha de elección de centro de cuidados paliativos fue revocada.
  • Ejemplo:
    • El período de elección del beneficiario de centro de cuidados paliativos termina en 1/10/YY
    • Facture al MAC por las reclamaciones para DOS 1/11/YY hasta 1/31/YY
    • Facture al plan de Medicare Advantage por las reclamaciones para DOS 2/1/YY y posteriores

Refiérase a los consejos de resolución para reclamaciones superpuestas, que son la ayuda de trabajo colaborativa del MAC de A/B y de salud en el hogar y centro de cuidados paliativos (HHH) sobre cómo resolver y prevenir situaciones de reclamaciones superpuestas.

Referencia (en inglés)

• IOM de CMS, Pub. 100-04 Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 11, sección 30.4, 50 

Las reclamaciones por servicios de hospitalización y de centro de enfermería especializada (SNF) tienen prioridad sobre las reclamaciones por servicios de salud en el hogar, ya que los beneficiarios no pueden recibir atención en el hogar mientras se institucionalizan. Los beneficiarios no pueden ser institucionalizados y recibir cuidados en el hogar de manera simultánea.

• Verifique las fechas de servicio (DOS) en su reclamación
  • Si las DOS están incorrectas, corrija su reclamación y vuelva a presentarla
  • Si las DOS están correctas, se recomienda que contacte a la agencia de salud en el hogar y le solicite la corrección de su reclamación
• Exclusiones de edición:
  • La fecha de admisión de la reclamación de hospitalización es igual a la fecha de alta/transferencia de la agencia de salud en el hogar
  • La fecha de alta de la reclamación de hospitalización es igual a la fecha de admisión de la agencia de salud en el hogar
  • Las fechas de reclamación de hospitalización están entre el código de lapso de ocurrencia 74 de la fecha “desde” y el día siguiente de la fecha “hasta” del código de lapso de ocurrencia
• Refiérase a los consejos de resolución para reclamaciones superpuestas, la ayuda de trabajo colaborativo del MAC de A/B y de salud en el hogar y hospicio (HHH) sobre cómo resolver y prevenir situaciones de superposición de reclamación.

Referencias (en inglés)

• IOM de CMS, Pub. 100-04 Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 10, sección 30.9 y Capítulo 25 

Si el paciente está inscrito en un plan de Medicare Advantage, comuníquese con el plan de Medicare Advantage antes de prestar los servicios para determinar qué monto es responsable de pagar el paciente de su propio bolsillo. Esta le proporcionará orientación acerca de si debe o no atender o facturar al paciente. Medicare, no obstante, limita el monto que los proveedores pueden facturar a los pacientes por los servicios. Para más información, refiérase al Folleto Medicare & You (en inglés).

Cuando un paciente inscrito en un plan de Medicare Advantage utiliza proveedores fuera de la red, sus gastos del bolsillo para servicios cubiertos pueden ser más altos. Es importante verificar con el paciente (y confirmar con el sistema de respuesta automática (IVR) de Parte B de First Coast al 1-877-847-4992 o a través de SPOT) si el paciente está inscrito en un plan Medicare Advantage.

El IOM de CMS, Pub. 100-16, Manual de Atención Médica Administrada de Medicare, Capítulo 4 - Beneficios y Protecciones de los Beneficiarios, Sección 110.1.3 (en inglés) establece:

• Los planes de Medicare Advantage deben reembolsar a los proveedores no participantes los servicios de atención de emergencia, los servicios de ambulancia demandados a través de llamadas al 911 y los servicios de diálisis necesarios desde el punto de vista médico de un proveedor no participante cuando el paciente se encuentra fuera del área de servicio.

El IOM de CMS, Pub. 100-16, Manual de Atención Médica Administrada de Medicare, Capítulo 6 - Relaciones con Proveedores, Sección 100 (en inglés) también establece:

• Los proveedores no contratados deben aceptar como pago total un monto que no supere el monto que Medicare originariamente pagaría y no pueden facturarle al paciente una cifra superior a sus montos normales de participación de costos (coaseguro).

Hay numerosas situaciones posibles y la respuesta puede variar según los términos del plan. Por lo general, si una persona inscrita en Medicare Advantage obtiene atención fuera de la red del plan Medicare Advantage en el que está inscrito y la organización de Medicare Advantage que patrocina el plan no tiene la responsabilidad legal de efectuar el reembolso, entonces, el proveedor puede, en efecto, facturarle a la persona inscrita en Medicare Advantage. Sin embargo, el proveedor no debería facturarle al paciente una cifra superior al monto original de Medicare por los servicios que, de otro modo, serían servicios cubiertos por la Parte A/B. 

No hay directrices específicas para cobrarle al paciente en el momento en que recibe los servicios.

Referencia (en inglés)

• IOM de CMS, Pub. 100-16, Manual de Atención Médica Administrada de Medicare, Capítulos 4 y 6 

Los sobrepagos de Medicare Secondary Payer (Medicare como pagador secundario, MSP) son procesados de manera diferente que los sobrepagos que no corresponden a Medicare y precisan que se envíe un reembolso dentro de los sesenta días de haberse recibido el pago duplicado. Complete el formulario de reembolso de sobrepago de Medicare Secondary Payer (ver más abajo) y adjunte un cheque por el monto del sobrepago. Además, para cada reclamación al respecto, se necesita la explicación de los beneficios de la otra aseguradora.

• Formulario de Devolución Voluntaria de Dinero (en inglés)

Para mayor información acerca de sobrepago MSP y de cómo determinar el monto del sobrepago de MSP, refiérase a preguntas frecuentes acerca de Medicare como pagador secundario.

Referencia

Code of Federal Regulations, 42 CFR 411.24

 

¿Cuál es la definición de "retención temporal de pago" y reclamación "en orden"?

La “retención temporal de pago” es un período de espera durante el cual el contratista no puede pagar, emitir, enviar por correo ni finalizar, de otro modo, la determinación inicial en una reclamación en orden. Existen diferentes períodos de espera para las reclamaciones electrónicas y las reclamaciones en papel. Los períodos de espera son de 13 días para las reclamaciones electrónicas y de 28 días para las reclamaciones en papel. Sin embargo, el pago no puede emitirse hasta el día 14 (reclamación electrónica) o 29 (reclamación en papel).

Una reclamación “en orden” es aquella que no requiere que el contratista de la Parte B de Medicare ni el intermediario fiscal investiguen o actúen en forma externa a su operación de Medicare previa al pago. Las reclamaciones en orden deben presentarse en el período de presentación en forma oportuna.

Referencias (en inglés):

• CMS IOM, Pub 100-04, Chapter 1, Section 80.2.1.2
• CMS IOM, Pub 100-04, Chapter 1, Section 80.2