FAQs de facturación / codificación
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Billing
Los proveedores tienen la responsabilidad de recolectar datos del paciente, hacer preguntas relacionadas al empleo y al seguro de responsabilidad, para identificar pagadores además de Medicare. Esta acción minimiza la facturación incorrecta y pagos en exceso de Medicare. Los proveedores deben determinar si Medicare es pagador primario o secundario, obteniendo información de MSP tal como cobertura médica de seguro de grupo por parte del empleador o coberturas de salud no grupales como resultado de lesiones o enfermedades. Debe preguntarse al paciente, en cada visita médica, para determinar si ha habido cambios en su cobertura de seguro o si existe responsabilidad por parte de alguna otra aseguradora. Refiérase a la herramienta de CMS de la Parte B de la admisión por parte de otra aseguradora: https://www.cms.gov/Medicare/Coordination-of-Benefits-and-recovery/ProviderServices/Downloads/pro_othertool.pdf (en inglés).
Puede encontrar tarifas para los servicios de tarifa fija pagados en virtud de la Manual de Tarifas Fijas de Medicare para Médicos y Profesionales de la Salud (MPFS), tanto para la Parte A como para la Parte B, en la pagina de tarifas. En la pagina de tarifas también tendrás acceso a:
- Las últimas noticias e informaciones acerca de tarifas fijas en el recuadro “Noticias”
- Información de tarifa por localización específica para Parte A y Parte B para la mayoría de los códigos de procedimientos cubiertos de Medicare con la herramienta de búsqueda interactiva fácil de usar de First Coast.
- Tarifas fijas de Parte B tanto en formato PDF para ser impresas, como en forma de archivos de texto que pueden ser importados a una hoja de cálculos como a una base de datos.
- Tarifas fijas e información relacionada con tarifas fijas de años de pago anteriores contenidas en los archivos completos de First Coast.
- Un enlace a la herramienta de base de datos nacional de tarifas fijas de médicos (en inglés) de CMS, para encontrar información acerca de políticas de pago y tarifas, en una lista o rango según el criterio del HCPCS.
Aviso: Hay cuatro localidades de pago en Florida. Si usted no sabe su localidad, haga clic aquí. Puerto Rico y las Islas Vírgenes de los Estados Unidos se componen cada uno de una sola localidad.
Se puede encontrar información adicional y tarifas específicas en el sitio web de CMS.
Para cada año calendario hay un determinado deducible en efectivo que se debe alcanzar antes que Medicare pueda realizar el pago.
- El deducible para 2025 es $257.00
Los gastos del paciente se aplican al deducible sobre la base de los gastos incurridos, en vez de los gastos pagados, y se basan en los montos permitidos por Medicare. Los gastos no cubiertos no se cuentan para el deducible.
Si una persona no tiene beneficios de la Parte B para todo un año calendario (por ejemplo, la cobertura del seguro comienza después del primer mes del año), él o ella aún están sujetos al deducible completo del año calendario. Los gastos médicos que haya tenido durante ese año, pero antes que, efectivamente, tenga derecho a Medicare, no pueden aplicarse al deducible.
A pesar de que la fecha de servicio generalmente determina cuándo se incurrió en los gastos, el orden en que dichos gastos se aplican al deducible se basa en la fecha en que se reciban efectivamente las facturas.
- Nota: los servicios que no están sujetos al deducible no pueden ser usados para satisfacer el deducible.
Referencia
El pago secundario de Medicare se determina mediante una serie de cálculos y comparaciones. Los detalles de procesamiento de la reclamación del seguro primario que están en su explicación de beneficios (EOB) es necesaria para determinar la cantidad de pago secundaria.
Se realizan tres cálculos por cada procedimiento. El menor de los tres es el pago secundario.
Cálculo 1
Si la cantidad Obligado a aceptar el pago completo (OTAF - Obligated to Accept payment in Full) está presente,
- Determine la cantidad menor entre las cantidades OTAF en comparación con la cantidad facturada del servicio
- Utilice la cantidad menor listada arriba sobre menos la cantidad primaria pagada.
Si la cantidad OTAF no está presente,
- Utilice la cantidad facturada del servicio menos la cantidad primaria pagada
Cálculo 2
Determine el pago de Medicare como pagador primario:
- Tenga en cuenta la cantidad autorizada por Medicare para el procedimiento
- Si corresponde, substraiga la cantidad del deducible de Medicare indicada en la columna DEDCT
- Multiplique la diferencia por el porcentaje correspondiente: 62.5 por ciento, 80por ciento o 100 por ciento, dependiendo del código de procedimiento
Cálculo 3
Compare la cantidad autorizada por Medicare con la cantidad autorizada por el pagador primario y seleccione la cantidad autorizada más alta.
Utilizando la cantidad autorizada más alta del enunciado anterior, substraiga la cantidad pagada por el asegurador primario.
- El pago secundario de Medicare es igual a la cantidad de pago menor que resulte de los cálculos #1, #2 o #3 de arriba
- Aviso: Usted también puede utilizar la calculadora de pagador secundario de Medicare (MSP).
El pago de los centros de cirugía ambulatoria (ASC) se realiza bajo un sistema de pago separado. Como tal, ciertos modificadores son específicos de los ASC. Vea el siguiente artículo para obtener más información: Modificadores que aplican a ASCs.
Las directrices de evaluación y manejo (E/M) de Medicare están ahora en vigencia en cuanto a los servicios divididos o compartidos. El IOM de CMS Pub. 100-04 Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 12, sección 30.6.18 (en inglés) incluye un desglose detallado de las directrices compartidas o divididas.
Por favor, lea el siguiente artículo para ver un resumen de estos cambios: Directrices de E/M divididos o compartidos: Actualizaciones al Manual de procesamiento de reclamaciones de Medicare.
Obtenga información acerca de los servicios de evaluación y manejo (E/M), incluidos los modificadores que debe aplicar consultando el siguiente artículo: Preguntas frecuentes acerca de evaluación y manejo (E/M).
Vea la siguiente lista de códigos que no pueden corregirse mediante el proceso de reapertura en SPOT.
Cuando la asignación sea aceptada, la Parte B de Medicare recomienda:
- Ya que es difícil predecir cuándo las cantidades del deducible/coaseguro serán aplicables - la recolección excesiva se considera abuso del programa - no recolecte estas cantidades hasta que reciba el pago de la Parte B de Medicare.
- Si usted cree que puede predecir con precisión la cantidad de coaseguro y desea recolectarla antes de recibir el pago de la Parte B de Medicare, señale la cantidad recolectada de coaseguro en su formulario de reclamación. (Nosotros no recomendamos que recolecte el deducible antes de recibir el pago de la Parte B de Medicare porque, como se señaló anteriormente, la recolección excesiva es considerada abuso del programa y puede causar que una porción del cheque del proveedor sea emitida a beneficiarios en las reclamaciones asignadas.)
- No muestre ninguna cantidad recolectada de pacientes si el servicio nunca fue cubierto por la Parte B de Medicare o si usted cree, en un caso en particular, que se denegará el pago del servicio. Cuando las cantidades pagadas del paciente son mostradas para servicios a los que se les denegaron el pago, una porción del cheque del proveedor puede ir al beneficiario.
Referencia
Vea nuestra página de modificadores para ver consejos, diagramas de decisión, y más.
Obtenga información acerca del uso apropiado de los modificadores de asistente en cirugías e indicadores de pago bajo el manual de tarifas fijas para médicos de Medicare (MPFS) consultando el siguiente artículo: Uso apropiado de los modificadores de asistente en cirugía e indicadores de pago.
Una "orden" es una comunicación del médico/profesional de la salud, solicitando que una prueba de diagnóstico sea realizada para un beneficiario. La orden puede solicitar condicionalmente una prueba de diagnóstico adicional para un beneficiario en particular si el resultado del examen de diagnóstico inicial ordena acciones adicionales a un cierto valor determinado por el médico/profesional de la salud (por ejemplo, si la prueba X es negativa, entonces realice la prueba Y). Una orden puede ser entregada a través de las siguientes formas de comunicación:
- Un documento escrito firmado por el médico/profesional de la salud encargado, el cual es entregado en persona, por correo, o por fax al laboratorio clínico. Aviso: No se requiere la firma para órdenes de exámenes de diagnóstico clínico pagado teniendo en cuenta la lista de tarifas de laboratorio clínico, lista de tarifas médicas, o para servicios de patología médica;
- Una llamada telefónica por parte del médico/profesional de la salud encargado, o de su oficina al laboratorio clínico; y
- Un correo electrónico enviado por el médico/profesional de la salud encargado, o de su oficina al laboratorio clínico.
Si la orden es comunicada a través del teléfono, tanto el médico/profesional de la salud encargado o su oficina, y el laboratorio clínico deben documentar la llamada telefónica en sus respectivas copias de la historia clínica del beneficiario. Mientras que una orden médica no está obligada a ser firmada, el médico debe documentar de forma clara, en la historia clínica, su intención que se realizará el examen.
Referencia(s) (en inglés):
Las disposiciones sobre “incidentes a” no se aplican a entornos hospitalarios.
La única excepción a esto es cuando el médico establece un consultorio dentro de un asilo de ancianos u otra institución. Cuando un médico establece un consultorio dentro de un hogar de ancianos u otra institución, la cobertura de los servicios y suministros proporcionados en el consultorio debe determinarse de acuerdo con la disposición de "incidente al servicio profesional de un médico" como en cualquier consultorio médico. El consultorio de un médico dentro de una institución debe estar confinado a una parte de la instalación identificada por separado que se utiliza únicamente como consultorio del médico y no puede interpretarse que se extiende por toda la institución. Por lo tanto, los servicios prestados fuera del área de la oficina estarían sujetos a las normas de cobertura aplicables a los servicios prestados fuera del entorno de la oficina.
Las provisiones “incidentes a” no aplican a los hospitales.
La única excepción a esta situación es cuando el médico establece un consultorio dentro de una residencia de ancianos u otra institución. Cuando un médico establece un consultorio dentro de una residencia de ancianos u otra institución, la cobertura de servicios y suministros proporcionados en el consultorio deben ser determinados de acuerdo con el "incidente al servicio de un médico profesional" así como en cualquier consultorio del médico. El consultorio de un médico dentro de una institución debe limitarse a una parte identificada separada del centro que se utiliza únicamente como el consultorio del médico y no puede interpretarse que se extiende a lo largo de toda la institución. Así, los servicios prestados fuera del área del consultorio estarían sujetos a las normas de cobertura aplicables a los servicios proporcionados fuera del consultorio del médico.
Referencia (en inglés)
No. Los servicios proporcionados por los asistentes de terapia física (PTA) no pueden ser facturados incidente a un médico/profesional de la salud (NPP), porque los PTA no cumplen con las cualificaciones de un terapista. Solamente los servicios de un terapista físico licenciado/registrado pueden ser facturados “incidente a” los servicios de un médico. Los PTA no pueden proveer servicios de evaluación, hacer juicios clínicos o decisiones o tomar responsabilidad por el servicio. Los PTA actúan en base a la dirección y bajo la supervisión del terapista físico que atiende al paciente y de acuerdo con las leyes del estado. Los servicios del PTA se pueden facturar solamente cuando son provistos bajo la supervisión directa del terapista físico y bajo su número de NPI.
Referencias (en inglés)
No. Los servicios proporcionados por los asistentes de terapia física (PTA) no pueden ser facturados incidente a un médico/profesional de la salud (NPP), porque los PTA no cumplen con las cualificaciones de un terapista. Solamente los servicios de un terapista físico licenciado/registrado pueden ser facturados “incidente a” los servicios de un médico. Los PTA no pueden proveer servicios de evaluación, hacer juicios clínicos o decisiones o tomar responsabilidad por el servicio. Los PTA actúan en base a la dirección y bajo la supervisión del terapista físico que atiende al paciente y de acuerdo con las leyes del estado. Los servicios del PTA se pueden facturar solamente cuando son provistos bajo la supervisión directa del terapista físico y bajo su número de NPI.
Referencia(s) (en inglés)
Nosotros no emitimos cartas de finalización. Esta información aparecerá en su remesa de pago. Hemos incluido el enlace a X12 (en inglés), que contiene enlaces a varias listas de códigos, incluyendo códigos de motivo de ajuste de reclamación (CARCs); códigos de observación de remesas de pago (RARCs); códigos de motivo de ajuste del proveedor; códigos de estado de reclamación; y mucho más.
A continuación, se listan ejemplos de lo que usted puede ver en la remesa de pago para finalización de beneficios:
- Código de estado de reclamación: 432 – Fecha en que finalizaron los beneficios.
- CARC 78 – Días no cubiertos/Ajuste de cargo de habitación.
- RARC N374 – Finalizó el seguro primario de la Parte A de Medicare y se requiere una Remesa de pago de la Parte B.
- RARC N587 – Beneficios de la política han finalizado.
- CARC 119 – Se ha alcanzado el beneficio máximo por este periodo de tiempo u ocurrencia.
Referencia
Si un proveedor recibe una carta de cobranza de Medicare, debe referirse a la sección derechos de apelación de la carta de cobranza para obtener instrucciones específicas sobre cómo presentar una apelación y detener el cargo de recuperación de cuentas por cobrar si corresponde.
Cuando un proveedor recibe un pago primario de parte de Medicare y de alguna otra aseguradora, por la facturación del mismo servicio, el proveedor debe repagar el sobrepago dentro de los 60 días luego de haber recibido el pago duplicado.
Los siguientes pasos asegurarán la corrección apropiada en los registros de Medicare y que los cálculos del pago secundario hayan sido realizados.
- Determine si existe un sobrepago calculando el pago secundario de Medicare. La cantidad de sobrepago es la diferencia entre lo que Medicare pagó y la cantidad del pago secundario. Vea ¿Cómo se determina el pago secundario de Medicare?
- Complete y envíe el formulario de reembolso de sobrepago de Medicare Secondary Payer (Medicare como pagador secundario), indicando toda la información de MSP que corresponda. Incluya copias de las remesas relacionadas o lista de toda la información de reclamaciones cuando se trate de un CD u hoja múltiple o separada
- Envíe un cheque de reembolso por el sobrepago, dentro de 60 días de la fecha en que el pago duplicado haya sido recibido
- Envíe la explicación de beneficios (EOB) de la otra aseguradora. Esta EOB debe contener datos a nivel de reclamación y de detalle, tales como fecha de servicio, código de procedimiento o descriptor de HCPCS, cantidad facturada, cantidad pagada, deducible aplicado y notas de procesamiento. (Contacte la otra aseguradora para un desglose si éstos no existen en el EOB recibido)
- Envíe TODO esto por correo a:
Proveedores de Florida:
Para el formulario, haga clic aquí (en inglés)
JN Part B Florida Debt Recovery and Check Mail
P. O. Box 3092
Mechanicsburg, PA 17055-1810
Proveedores de Puerto Rico y las Islas Vírgenes de los Estados Unidos:
Para el formulario, haga clic aquí (en inglés)
JN Part B Puerto Rico and Virgin Islands Debt Recovery and Check Mail
P. O. Box 3121
Mechanicsburg, PA 17055-1831
Referencias
https://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Manuals/downloads/fin106c03.pdf
Medicare como pagador secundario se utiliza cuando otra aseguradora es responsable del pago de beneficios de seguro a los beneficiarios de Medicare. Medicare puede ser responsable de efectuar un segundo pago; sin embargo, la ley provee varios escenarios de cobertura diferentes, de manera tal que cada caso debe ser revisado en forma particular. Puede encontrarse información acerca de MSP en el sitio web (en inglés) de CMS.
- https://www.cms.gov/Medicare/Coordination-of-Benefits-and-Recovery/Coordination-of-Benefits-and-Recovery-Overview/Medicare-Secondary-Payer/Medicare-Secondary-Payer
- https://www.cms.gov/Medicare/Coordination-of-Benefits-and-Recovery/Coordination-of-Benefits-and-Recovery-Overview/Overview
Referencia (en inglés)
Cuando un proveedor determina que existe un sobrepago de Medicare, debe dar los pasos siguientes:
Completar el Formulario de Devolución Voluntaria de Dinero (en inglés)
- Enviar un cheque de reembolso
- Incluir una lista con los números de todas las reclamaciones dentro del sobrepago de Medicare o copia de las notificaciones de remesas con información detallada de las reclamaciones (nombre, ID de Medicare, fecha de servicio, código de procedimiento y cantidad facturada)
- Incluir Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits - EOB) de la otra aseguradora por cada reclamación que corresponda. EOB de la otra aseguradora debe tener el nombre y dirección correspondientes.
Aprenda cuál modificador utilizar cuando espera que Medicare rechace una reclamación que no cumple con el criterio de necesidad médica y si usted tiene o no una notificación anticipada al beneficiario (ABN) firmada por el beneficiario consultando el siguiente artículo: Cómo utilizar modificadores para indicar el estado de una ABN.
Hay posibles multas civiles monetarias por violar el cargo límite de Medicare. El cargo límite se aplica a los proveedores que no participan en el programa de Medicare de Parte B cuando ellos no aceptan la asignación y el beneficiario no es responsable de cualquier cantidad en exceso del cargo límite de un servicio cubierto.
Las modificaciones de la Ley del Seguro Social de 1994 establecen que los médicos no participantes, otros profesionales de la salud o proveedores, son responsables por cargos que excedan el cargo límite federal de servicios a los que sea aplicable. Si un médico, otro profesional de la salud o proveedor, intencionalmente, con conocimiento y en repetidas ocasiones exceden el cargo límite, pueden estar sujetos a una multa monetaria civil de hasta $10,000 por violación, más tres veces la cantidad de los cargos reclamados por cada violación. Además, el médico, otro profesional de la salud o proveedor pueden ser excluidos del programa de Medicare hasta por cinco años. Esta modificación es efectiva por los servicios prestados en o después del 1 de enero de 1997.
Referencia
CMS IOM Pub. 100-04 Medicare Claims Processing Manual Chapter 1, section 30.3.12.3
A los proveedores se les requiere que paguen a Medicare dentro de 60 días desde la fecha en la que se recibió el pago desde otro pagador (primario a Medicare) por el mismo servicio por el cual Medicare pagó.
Sin embargo, si el departamento de contabilidad del proveedor necesita una carta de demanda, presente el formulario de reembolso de sobrepago de MSP y el EOB del otro asegurador y/o información de pago (es decir, una copia del cheque) a Medicare.
Si el EOB del otro asegurador no es recibido o la información no coincide con toda la línea de detalle en la reclamación de Medicare, la reclamación en su totalidad y/o la línea de detalle será procesada como una denegación completa. Esto puede resultar en un balance debido a Medicare, deuda demandable sin consideración secundaria de Medicare.
Para asegurar que el reembolso es procesado de forma adecuada, se requiere una copia de la EOB del otro asegurador y/o información de pago (por ejemplo, una copia del cheque) para hacer los cálculos de Medicare como pagador secundario. Cuando es calculado el pago secundario de Medicare, se determinará si la cantidad del reembolso es correcta o si se debe un saldo adicional.
Sin embargo, si no se recibe la EOB de la otra aseguradora, o la información en el primario no coincide con todas las líneas de detalle en la reclamación de Medicare, la reclamación completa y/o la línea de detalle serán procesadas como una denegación completa. Esto podría resultar en un saldo adeudado a Medicare, deuda exigible, sin tener en cuenta a Medicare como pagador secundario.
El Contratista de MSP consolida las actividades que apoyan la recolección, gestión y los informes de otra cobertura de seguro para los beneficiarios de Medicare. El propósito del programa COB es identificar los beneficios de salud disponibles para un beneficiario de Medicare y coordinar el proceso de pago para evitar el pago equivocado de Medicare. El Contratista de MSP no procesa reclamaciones o consultas específicas de una reclamación. Los MAC, son responsables de procesar las reclamaciones presentadas para pago primario o secundario y resolver situaciones donde un proveedor recibe un pago equivocado de los beneficios de Medicare.
Todas las investigaciones de las reclamaciones de Medicare como pagador secundario (MSP) se inician desde, y son estudiadas por el Contratista de MSP, y no son una función de la oficina local de pago de reclamaciones de Medicare. Este enfoque de desarrollo de una sola fuente reduce en gran medida el número de investigaciones de MSP duplicadas. Esto también ofrece un enfoque de servicio al cliente integrado y centralizado para todas las investigaciones relacionadas con MSP, incluyendo aquellas que buscan información general de MSP. El Contratista de MSP provee servicio al cliente para todos los que llamen desde cualquier fuente, incluyendo, pero no limitado a, los beneficiarios, abogados/otros representantes de los beneficiarios, empleadores, aseguradoras, proveedores y distribuidores.
Contacte al Contratista de MSP para:
- Reportar cambios de empleo o cualquier otra información de cobertura de seguros
- Reportar casos de responsabilidad, auto/sin culpa o un caso de compensación del trabajador
- Hacer preguntas acerca de investigaciones de reclamaciones relacionadas con COB MSP
- Hacer preguntas generales acerca de Medicare como pagador secundario (MSP)
- Cómo obtener información de pago condicional
- Cómo obtener la suma final de recuperación de la reclamación de Medicare
- Hacer preguntas con respecto a cartas de reclamaciones de recuperación de MSP
- Hacer preguntas con respecto a la devolución de las reclamaciones de recuperación
La información de MSP puede ser encontrada en el sitio web de CMS.
- https://www.cms.gov/Medicare/Coordination-of-Benefits-and-Recovery/ProviderServices/index (en inglés)
- https://www.cms.gov/Medicare/Coordination-of-Benefits-and-Recovery/Coordination-of-Benefits-and-Recovery-Overview/Overview (en inglés)
El departamento de servicio al cliente de BCRC puede ser contactado al 1-855-798-2627 o 1-855-797-2627 para las personas con dificultades de habla o escucha.
99211 es un consultorio para pacientes establecidos u otra visita para pacientes ambulatorios que puede no requerir la presencia de un médico. Para facturar el incidente a, se deben cumplir las normas de "incidente a." Para garantizar que los servicios cumplan con esos requisitos, utilice la herramienta de "incidentes a" en nuestro sitio web. Esto se aplica a los servicios de E/M antes del 2021 y posteriores
Referencia(s) (en inglés)
No. Aunque las inyecciones son facturadas bajo el NPI del médico que supervisa, éste no está obligado a ver al paciente o documentar cualquier nota en el registro médico del paciente.
Un servicio que es facturado como “incidente a” es uno que es provisto como incidental, pero parte integral de los servicios profesionales de un médico en el curso del diagnóstico o tratamiento del accidente o enfermedad del paciente.
Por lo tanto, para poder facturar por inyecciones provistas “incidente a” por un NP o NPP, se debe cumplir el siguiente criterio:
- El médico que supervisa debe estar en la oficina en el momento en que la inyección es administrada por el NP o NPP
- El médico que supervisa debe haber establecido un plan de tratamiento para la condición por la cual la inyección es provista
- La documentación contenida dentro del registro médico del paciente debe demostrar el “enlace” entre el servicio del profesional de la salud y el servicio médico precedente al cual es incidental
Aviso: Si el NP está facturando bajo su propio NPI, no es requerido que el médico que supervisa esté en la oficina -- a menos que la presencia del médico sea requerida por la ley estatal.
Referencia (en inglés)
No. Aunque las inyecciones son facturadas bajo el NPI del médico que supervisa, a él o ella no se le requiere ver al paciente o documentar cualquier nota en el registro médico del paciente.
Un servicio que es facturado como “incidente a” es uno que es provisto como incidental, pero parte integral de los servicios profesionales de un médico en el curso del diagnóstico o tratamiento del accidente o enfermedad del paciente.
Por lo tanto, para poder facturar por inyecciones provistas “incidente a” por un NP o NPP, se debe cumplir el siguiente criterio:
- El médico que supervisa debe estar en la oficina en el momento en que la inyección es administrada por el NP o NPP
- El médico que supervisa debe haber establecido un plan de tratamiento para la condición por la cual la inyección es provista
- La documentación contenida dentro del registro médico del paciente debe demostrar el “enlace” entre el servicio del profesional de la salud y el servicio médico precedente al cual es incidental
Aviso: Si el NP está facturando bajo su propio NPI, no es requerido que el médico que supervisa esté en la oficina -- a menos que la presencia del médico sea requerida por la ley estatal.
Referencia(s) (en inglés)
Como lo explicó CMS en el reglamento final del año calendario (CY) 2024:
Bajo la Parte B de Medicare, ciertos tipos de servicios, incluidos los “incidentes a” con los servicios profesionales de médicos o profesionales, deben ser prestados bajo niveles mínimos específicos de supervisión por parte de un médico o practicante. Para la mayoría de los servicios “incidente a” prestados por personal auxiliar relacionado con los servicios del médico o profesional que factura, se requiere supervisión directa.
Fuera de las circunstancias de la PHE, la supervisión directa requiere la disponibilidad inmediata del médico supervisor u otro profesional, pero el profesional no necesita estar presente en la misma habitación durante el servicio.
Hemos establecido que este requisito de “disponibilidad inmediata” significa disponibilidad presencial, física, no virtual. A través de la norma final provisional con período de comentarios (IFC) del 31 de marzo de 2020 sobre COVID-19, cambiamos la definición de “supervisión directa” durante la emergencia sanitaria por COVID-19 en lo que respecta a la supervisión de pruebas de diagnóstico, servicios médicos y algunos servicios ambulatorios del hospital, para permitir que el profesional supervisor esté disponible de inmediato a través de la presencia virtual utilizando tecnología de audio/video bidireccional en tiempo real, en lugar de requerir su presencia física.
Para el 2025, continuaremos definiendo la supervisión directa para permitir la disponibilidad inmediata del profesional supervisor a través de telecomunicaciones interactivas visuales y de audio en tiempo real hasta el 31 de diciembre de 2025.
Referencia(s) (en inglés)
Cualquier visita realizada durante una hospitalización con una cirugía (excepto las de atención médica y de urgencias) por parte del médico que realizó la cirugía no se facturaban por separado, ya que se consideraban parte de la atención global (incluida la atención postoperatoria) del paciente. Otros proveedores involucrados pueden facturar las visitas apropiadas.
Cuando una visita de cuidados críticos no esté relacionada con el procedimiento con un período quirúrgico global, las visitas de cuidados críticos podrán pagarse por separado además del procedimiento quirúrgico. Cuando los cuidados críticos no están relacionados con el procedimiento quirúrgico, agregue el modificador -FT (visita E/M no relacionada durante un período postoperatorio, o el mismo día de un procedimiento u otra visita E/M) al servicio de cuidados críticos. Para obtener más información, consulte nuestro artículo de servicios de cuidados intensivos.
Sin embargo, después de la hospitalización, si el paciente ve al mismo médico fuera del hospital y durante el período global, las reglas del modificador 24 se aplicarán a las visitas potencialmente facturables por separado.
Referencias
IOM de CMS Pub. 100-04 Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 12, Secciones 30.6.6, 40, 40.2 y 40.4 ; Folleto de Cirugía Global de MLN
Cancele la reclamación original y preséntela a VA. Una vez procesada la cancelación de la reclamación, el Sistema Estándar del Intermediario Fiscal (FISS, Fiscal Intermediary Standard System), recuperará la cantidad de dinero que le fue pagado.
En el caso de servicios autorizados por VA, Medicare no realiza pagos por artículos o servicios provistos por proveedores que no son federales y han procedido de acuerdo con tal autorización. Aunque algunos procedimientos de facturación de MSP aplican, VA no es una provisión de MSP.
Referencia (en inglés)
No. Para que el servicio cualifique como "incidente a", debe haber ocurrido un encuentro inicial entre el médico y el paciente, y un curso de tratamiento establecido por el médico. En esta situación, los servicios prestados por el PA no cumplen con el requisito de "incidente a" y no cualificarían porque se trata de un paciente nuevo. La reclamación se facturaría indicando al PA como el proveedor que desempeña.
No, para que el servicio cualifique como “incidente a”, un encuentro inicial debe haber ocurrido entre el médico y el paciente y un curso de tratamiento debe ser establecido por el médico. En esta situación, los servicios realizados por el PA no cumplen con el requisito de “incidente a” y no calificarían porque este es un paciente nuevo. La reclamación se facturará incluyendo al PA como el proveedor que prestó el servicio.
Referencia (en inglés)
Manual electrónico (IOM) de CMS Pub. 100-02 Manual de Políticas de Beneficios de Medicare, Capítulo 15 Servicios Médicos Cubiertos y Otros Servicios de Salud, Sección 60 Servicios y Suministros Prestados como 'Incidente a' para el Servicio Profesional de un Médico/NPP