FAQs de programas de revisión

La carta de ADR/desarrollo se envía por correo a la dirección de práctica de un proveedor en el archivo de Medicare. 

Para los proveedores individuales que prestan servicios en grandes instalaciones como hospitales, la carta de ADR puede estar mal dirigida y/o no recibida de manera oportuna por el departamento y/o el proveedor individual apropiado.

Los proveedores en estas situaciones pueden solicitar a First Coast enviar toda la correspondencia (incluidas las ADRs) a la dirección de "pago" que figura en el archivo del Sistema de Inscripción del Proveedor en Línea (PECOS).

Puede encontrar información adicional para el cambio de dirección, cambio de información u otra información de inscripción aquí: Solicitudes de inscripción de proveedores/suplidores

First Coast acepta registros médicos por medio de: 

• Secure Provider Online Tool (SPOT)
• Fax: Utilice la primera página de la carta de ADR como la hoja de portada:
  • Enviar por fax al 904-361-0318
• Envío Electrónico de Documentación Médica (esMD) | CMS (en inglés)
• Correo postal: consulte la carta de ADR para obtener la dirección postal y las instrucciones
• CD/DVD

Para obtener más información acerca de cómo enviar registros médicos, por favor, vea documentación médica.

CMS se esfuerza continuamente por reducir el pago indebido de las reclamaciones de Medicare según las Secciones 1833 (e), 1815 (a), 1862 (a) (1) (A) y 1842 (p) (4) de la Ley del Seguro Social. Como contratista administrativo de Medicare (MAC), First Coast tiene la tarea de prevenir pagos inapropiados de Medicare. Los contratistas utilizan el análisis de datos como base para la detección de aberraciones o patrones de facturación aparentemente inapropiada, que pueden ser posibles errores de pago de reclamaciones. El análisis de datos es la comparación de la información de las reclamaciones y otros datos relacionados para identificar posibles errores. Se utilizan diversas fuentes de información y técnicas para identificar errores potenciales que representan el mayor riesgo financiero para el programa Medicare. Cuando se identifican tales aberraciones o facturación inapropiada, se toman medidas adicionales para verificar y añadir contexto a los datos. Una de las maneras en que esto se verifica es mediante la revisión médica de reclamaciones. La revisión médica de reclamaciones ayuda a garantizar que Medicare pague servicios que estén cubiertos, correctamente codificados y facturados según las directrices de Medicare y que sean médicamente razonables y necesarios.

Notificaremos a los proveedores que hayan sido seleccionados para revisión con una solicitud de documentación adicional (ADR) o una carta de solicitud de registro, que incluirá la solicitud de registros para los códigos de procedimiento que se están revisando y el proceso de revisión. La carta también incluirá la información de contacto del revisor de enfermería y / o del especialista en educación en caso de que tenga preguntas adicionales.

Al finalizar la revisión de TPE, se enviará por correo postal una carta de resumen detallando el resultado de la revisión, así como redeterminaciones de revisión de reclamación individual. La carta de resumen también le solicitará que establezca una llamada educativa individual con la enfermera que revisó el caso para asegurarse de que comprende los resultados, cómo se determinaron y, si corresponde, cómo mejorar el resultado para futuras revisiones médicas.

La Carta de Notificación Inicial incluye una lista de verificación de documentación para ayudar a los proveedores a preparar la documentación para envío. La lista de verificación de documentación también la puede encontrar bajo los temas de revisión de investigación y educación enfocada

Una vez se reciba una ADR, un proveedor debe hacer lo siguiente:

• Recopilar toda la documentación solicitada
• Verificar que toda la documentación solicitada sea incluida en su envío
• Adjuntar la primera página de la carta de solicitud de ADR original como la hoja de portada de los registros

Si está respondiendo a múltiples solicitudes de ADR de MR, separa claramente la documentación para cada reclamación insertando la primera página de cada carta de ADR por separado para la documentación aplicable que pertenezca a la carta de ADR/hoja de portada de fax individual. Las respuestas múltiples enviadas juntas, pero no separadas, pueden dar como resultado la imagen de la documentación como una reclamación o la reclamación puede ser rechazada completamente.

Se proveerá educación personalizada si se solicita después de la conclusión de la revisión específica del servicio. La carta de resultados incluirá la información de contacto de la enfermera que revisó sus reclamaciones para ayudarle con cualquier necesidad educativa adicional que pueda tener. Nuestro sitio web también tiene educación y recursos adicionales para su referencia sobre los temas específicos del servicio bajo revisión.

La tasa de error de pago inadecuado se determina mediante la metodología especificada en el Manual Electrónico (IOM), Publicación 100-08 - Manual de Integridad del Programa de Medicare, Capítulo 3 - Verificación de posibles errores y medidas correctivas, sección 3.7.1.1 - Tasa de error del proveedor.

Para las investigaciones pospago, el cálculo de pago incorrecto es el siguiente: el monto en dólares de los servicios pagados por error según lo determinado por la revisión médica se divide por el monto en dólares de los servicios pagados originalmente por los servicios bajo revisión.

Para las investigaciones prepago, el cálculo de pago incorrecto es el siguiente: el monto en dólares de los servicios facturados por error según lo determinado por la revisión médica se divide por el monto en dólares de los servicios facturados originalmente por los servicios bajo revisión.

First Coast seleccionará temas para revisión en base a análisis de datos actual; los proveedores más sobresalientes identificados durante el análisis de datos se seleccionarán para TPE para validar los servicios facturados a Medicare. Los procedimientos están delineados (en inglés) en el Manual Electrónico (IOM) de CMS, Publicación 100-08, Manual de Integridad del Programa de Medicare, Capítulo 2. 

First Coast notificará a los proveedores que hayan sido seleccionados para revisión con una carta de notificación inicial la cual incluirá el tema que será revisado, los motivos para la selección los cuales serán respaldados por análisis de datos, y el proceso de revisión. La enfermera que realiza la revisión también llamará al proveedor para establecer una persona de contacto, presentarse y proporcionar educación e información inicial. First Coast intentará llamar una o dos veces para presentarse.

Una vez completada la revisión específica del servicio, se le enviará por correo una carta de "Resultados de la revisión específica del servicio de pospago" detallando el resultado de la revisión, las determinaciones de la revisión de la reclamación individual y la educación sobre los hallazgos. La carta de resultados también proveerá información de contacto de la enfermera que revisó el caso para ayudar con cualquier necesidad de educación adicional para garantizar que usted comprenda los resultados, cómo se determinaron y, si corresponde, cómo mejorar sus facturas de Medicare.

CMS requiere que cualquier servicio de Medicare provisto u ordenado tiene que ser autenticado por el autor -- el que proporcionó u ordenó ese servicio. Ciertos tipos de firmas (por ejemplo, firmas ilegibles, iniciales) pueden requerir la adición de una “declaración de certificación de firma” o un registro de firma a la documentación para asegurar la autenticación de la firma. Si la documentación presentada para revisión médica no contiene una firma en absoluto, entonces sólo será aceptada la certificación de firma.

CMS emitió la petición de cambio (CR) 6698 (en inglés), la cual clarificó los requisitos de firma del sistema de pago por servicios mediante tarifa fija de Medicare. De acuerdo con la CR 6698 (en inglés) “Para poder ser considerado válido para propósitos de revisión médica de Medicare, una declaración de certificación tiene que ser firmada y fechada por el autor de la entrada del registro médico y tiene que contener suficiente información para identificar al beneficiario.”

Sin embargo, CMS no requiere ni instruye a los proveedores a utilizar un formulario o formato específico para la declaración de certificación.

Para asistencia adicional, refiérase a los ejemplos de requisitos de firma en la página de documentación médica de nuestra página web.

Referencia (en inglés)

• MLN905364 - Cumpliendo con los requisitos de firma de Medicare (cms.gov) 

Puede encontrar LCDs y artículos utilizando el índice interactivo de LCD de First Coast.

Además de utilizar el índice interactivo de LCD, las LCDs y artículos de First Coast están disponibles utilizando la Base de Datos de Cobertura de Medicare (en inglés) de CMS. También puede encontrar NCDs en la Base de Datos de Cobertura de Medicare.

Puede encontrar recursos adicionales bajo los temas de revisión de investigación y educación enfocada.

No, la revisión específica del servicio no es lo mismo que el programa de TPE. Para obtener detalles adicionales acerca de TPE, visite nuestra página de TPE.

First Coast ha iniciado TPE bajo la dirección de CMS para reducir la carga del proveedor, denegaciones de reclamaciones y apelaciones a través de educación individual. 

El proceso de TPE puede consistir de tres rondas o revisiones prepago y/o pospago con educación individual. Esto le proporciona a First Coast la oportunidad de educar a los proveedores antes, durante y después de la investigación.

Los proveedores recibirán una notificación inicial de educación antes de que se envíen las solicitudes de documentación adicional (ADRs) para ayudarles a entender los requerimientos de documentación para el código de procesamiento involucrado con la revisión y cómo presentar correctamente la documentación. La educación continuará durante el proceso de revisión permitiendo que nueva documentación sea solicitada si se encuentran errores que pueden ser resueltos mientras se completa la revisión. Al final de la investigación, la enfermera que hace la revisión ofrecerá una teleconferencia educacional para proporcionar educación individual acerca de los errores encontrados durante la investigación. 

Los proveedores con una revisión que resulte en una tasa de error de cero o baja no se moverán a la siguiente ronda de TPE. Los proveedores con una revisión que resulte en una tasa de error alta podrán moverse a la siguiente ronda y recibirán educación adicional. 

Hay un mínimo de un descanso de 45 días entre cada ronda de TPE; dándole a los proveedores tiempo para implementar cualquier cambio que consideren necesario después de la educación.

Para más información, por favor visite la página (en inglés) de CMS de TPE de su sitio web.

El proceso para apelar determinaciones de reclamaciones sigue siendo el mismo. Si usted no está de acuerdo con las determinaciones realizadas por nuestro departamento de revisión médica, su próximo nivel de apelación es una redeterminación. Una redeterminación es una reevaluación independiente de una reclamación. Si usted desea apelar, esto debe ser realizado dentro de 120 días a partir de la fecha de la carta de demanda. Por favor, tenga en cuenta que First Coast toma en consideración todas las apelaciones canceladas antes de iniciar una ronda posterior de revisión de TPE.

Si no puede obtener la documentación de registro médico relevante para su revisión, comuníquese con la enfermera o el especialista en educación como se describe en su carta de solicitud de registro/ADR para obtener ayuda. 

La revisión de TPE verifica que los servicios se realicen y facturen adecuadamente según las pautas actuales, que incluyen, entre otras: Determinaciones de Cobertura Local (LCD), Artículos de Cobertura Local, Determinaciones de Cobertura Nacional (NCD), Manuales Electrónicos (IOM) y la Ley del Seguro Social (SSA).

Una revisión de pospago se lleva a cabo en servicios/reclamaciones que ya han sido presentados y pagados por Medicare al proveedor. First Coast tiene la obligación de revisar la documentación que compruebe la información reportada en las reclamaciones presentadas para reembolso. Hacemos esto para asegurar que el programa de Medicare reembolsa solamente por artículos o servicios cubiertos, médicamente necesarios realizados a beneficiarios elegibles por proveedores o suplidores cualificados. El departamento de Revisiones Médicas verá los servicios/artículos que son conocidos por ser frecuentemente no facturados y codificados correctamente según las pautas de Medicare por medio de las revisiones específicas del servicio de pospago. Si determinamos durante la revisión que se realizó un error de pago, el proveedor será responsable de cualquier sobrepago determinado durante la revisión. 

Si estamos intentando programar educación seguida a la investigación, realizaremos tres intentos por teléfono antes de enviarle una carta notificándole de los intentos realizados para contactarle. 

Si no se recibe respuesta, o si se rechaza la educación, la siguiente ronda de TPE se iniciará al menos 45 días a partir de la fecha de la carta de resumen para los proveedores que requieran rondas adicionales.