Programa de autorización previa para ciertos servicios del departamento ambulatorio de hospital
Trasfondo
En julio del 2020, CMS implementó a nivel nacional un programa de autorización previa para ciertos servicios del departamento ambulatorio (OPD) de hospital, con servicios adicionales añadidos en julio de 2021 y en julio de 2023. CMS cree que la autorización previa para ciertos servicios OPD de hospital garantizará que los beneficiarios de Medicare continúen recibiendo el cuidado médicamente necesario mientras protegen al Fondo Fiduciario de Medicare de pagos indebidos y mantienen los requisitos de documentación de necesidad médica sin cambios para los proveedores.
Educación en servicios relacionados
En general, como una condición de pago, se requiere una Solicitud de Autorización Previa (PAR) para los siguientes servicios de OPD de hospital listados a continuación.
Haga clic en los enlaces disponibles para conocer más acerca de estos servicios.
- Blefaroplastia, cirugía de párpados, estiramiento de la frente y servicios relacionados
- Inyecciones de toxina botulínica
- Paniculectomía, escisión del exceso de piel y tejido subcutáneo (incluida la lipectomía) y servicios relacionados
- Rinoplastia y servicios relacionados
- Ablación de venas y servicios relacionados
- Fusión cervical con extracción de disco
- Neuroestimuladores espinales implantados
- Intervenciones de articulaciones facetarias
Vigente para las fechas de servicio (DOS) a partir del 1 de julio de 2023, CMS ha agregado una nueva categoría de servicio al programa de PA del OPD de hospital. Esta categoría adicional de servicio de OPD de hospital requerirá autorización previa como condición de pago para las intervenciones de articulaciones facetarias.
CMS provee una lista (en inglés) de los códigos específicos del HCPCS que están incluidos en el programa de Autorización Previa de OPD.
Nota: dado que CMS ha exigido la autorización previa para estos servicios de OPD del hospital en particular como condición de pago, cuando se recibe una solicitud de autorización previa (PAR) y se determina que el procedimiento relacionado ya ha sido prestado, la PAR no será afirmada.
Presentaciones
- Vea las instrucciones para presentar solicitudes de autorización previa OPD
- Proceso de exención para proveedores del departamento ambulatorio de hospital (OPD)
- Acceda a la Solicitud de Autorización Previa (PAR) de OPD (en inglés)
- Nota: Este formulario está disponible para su envío a través de SPOT. Si no tiene una cuenta SPOT, aprenda cómo inscribirse.
- Nota: Este formulario está disponible para su envío a través de SPOT. Si no tiene una cuenta SPOT, aprenda cómo inscribirse.
- Instrucciones de hoja de portada de autorización previa
- Consejos de presentación y recordatorios
- Recordatorio: Manténgase al día con sus presentaciones de PAR – consulte los detalles de puntualidad
- Recordatorio: Manténgase al día con sus presentaciones de PAR – consulte los detalles de puntualidad
- Solicitudes de autorización previa (PARs): Cómo evitar posibles no afirmaciones
Solicitudes aceleradas
El solicitante puede presentar una revisión acelerada del PAR si se determina que una demora podría poner en grave peligro la vida, la salud o la capacidad del beneficiario para recuperar la función máxima. Sin embargo, si la documentación médica no respalda un proceso acelerado, la solicitud estará sujeta al plazo normal. First Coast hará todos los esfuerzos razonables para comunicar una decisión dentro de dos días laborables posteriores a la recepción de una solicitud acelerada aceptada.
Acceda el formulario de Solicitud Acelerada de Autorización Previa (PAR) de OPD
Enlaces rápidos
- Calculadora de servicios de autorización previa (PA) de departamento ambulatorio de hospital (HOPD)
- Vea las directrices de presentación de reclamación para ciertos servicios de OPD de hospital
- Autorización previa de CMS para ciertos servicios del Departamento de Pacientes Ambulatorios (OPD) de hospital
- Preguntas Frecuentes (FAQs) acerca de OPD de CMS
- Guía Operacional de OPD de CMS
- Lista final de CMS de servicios ambulatorios que requieren autorización previa
Información General
| Pregunta | Respuesta |
|---|---|
| QUIÉN | OPD de hospital al prestar ciertos servicios OPD para beneficiarios de Medicare que facturan a la Parte A de Medicare pueden recibir autorización previa. |
| QUÉ | El OPD del hospital (también conocido como el solicitante) será responsable de presentar una Solicitud de autorización previa (PAR) y toda la documentación de cinco grupos de servicios y sus servicios relacionados antes que los servicios se brinden a los beneficiarios de Medicare y antes que el proveedor pueda presentar reclamaciones por pago bajo Medicare por estos servicios. Los cinco grupos de servicios hospitalarios de OPD son blefaroplastia, inyecciones de toxina botulínica, paniculectomía, rinoplastia y ablación venosa. |
| CUÁNDO | El programa se aplicará a los servicios OPD de hospital prestados en o después del 1 de julio de 2020. |
| DÓNDE | El programa aplica a todas las jurisdicciones. |
| POR QUÉ |
CMS cree que el PA para ciertos servicios OPD de hospital garantizará que los beneficiarios de Medicare continúen recibiendo el cuidado médicamente necesario mientras protege el Fondo Fiduciario de Medicare de pagos indebidos y mantiene los requisitos de documentación de necesidad médica sin cambios para los proveedores. Está diseñado para garantizar que se cumplan todos los requisitos relevantes de cobertura, codificación, reglas de pago y registros médicos antes de que el servicio se preste al beneficiario y la reclamación se envíe para pago. |
| CÓMO |
Envíe el PAR y toda la documentación. Se asignará un número de seguimiento único (UTN) con cada PAR. Se emitirá una carta de decisión inicial dentro de los siete días laborables posteriores a la recepción de la solicitud inicial. Las notificaciones de reenvío se emitirán dentro de los siete días de calendario posteriores a la recepción de la solicitud de reenvío. Aviso: Con vigencia para las PARs recibidas a partir del 1 de enero de 2025, la carta de decisión se emitirá en un plazo de siete días calendario. |
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Documentación
Para cumplir los criterios de cobertura, el historial médico del paciente debe contener documentación que respalde plenamente la necesidad médica de los servicios.
- Requisitos generales de documentación para ciertos servicios del departamento (OPD) de hospital
- Lista de verificación: Documentación de servicios para inyección de articulación facetaria paravertebral
Para más información acerca de requisitos de cobertura y documentación (enlaces en inglés), refiérase a:
| Fechas de servicio | determinación de cobertura Local (LCD)/LCA | Tipo de servicio |
|---|---|---|
| Para servicios realizados en o después del 11 de julio de 2021. | LCD: Cirugía cosmética y reconstructiva (L38914) | paniculectomia y rinoplastia |
| Para servicios realizados en o después del 11 de julio de 2021. | Artículo de Cobertura Local (LCA): Facturación y codificación - Cirugía cosmética y reconstructiva (A58573) | paniculectomia y rinoplastia |
| Para servicios realizados en o después del 21 de marzo de 2021 | LCD: Blefaroplastia, Reparación de Blefaroptosis y Procedimientos Quirúrgicos de la Frente (L34028) | blefaroplastia |
| Para servicios realizados en o después del 21 de marzo de 2021 | LCA: Facturación y Codificación - Blefaroplastia, Reparación de Blefaroptosis y Procedimientos Quirúrgicos de la Frente (A57025) | blefaroplastia |
| Para servicios realizados en o después del 21 de marzo de 2021 | LCD: Toxinas Botulínicas (L33274) | toxinas botulínicas |
| Para servicios realizados en y después del 21 de marzo de 2021 | LCA: Facturación y Codificación - Toxinas Botulínicas (A57715) | toxinas botulínicas |
| Para servicios realizados en o después del 27 de diciembre de 2020 | LCD: Tratamiento de la Insuficiencia Venosa Crónica de las Extremidades Inferiores (L38720) | Ablación de venas |
| Para servicios realizados en o después del 11 de marzo de 2021 | LCA: Facturación y Codificación - Tratamiento de la Insuficiencia Venosa Crónica de las Extremidades Inferiores (A58250) | Ablación de venas |
| determinación de cobertura Nacional (NCD) 160.7 | NCD para estimuladores nerviosos eléctricos | neuroestimuladores espinales implantados |
| Para servicios realizados en o después del 1 de octubre de 2015 | LCD: Intervenciones de Articulaciones Facetarias para el Manejo del Dolor | Internvenciones de articulaciones facetarias |
| Fecha de vigencia de la revisión: 1 de enero de 2023 | LCD: Facturación y codificación: Intervenciones de Articulaciones Facetarias para el Manejo del Dolor | Internvenciones de articulaciones facetarias |
| Para servicios realizados en o después del 11 de agosto de 2024 | LCD: Fusión cervical | Fusión cervical |
| Para servicios realizados en o después del 11 de agosto de 2024 | LCA: Facturación y codificación: Fusión cervical | Fusión cervical |
Información de contacto de PA
Número de teléfono de servicio al cliente de autorización previa: 1-855-340-5975
Número de fax: 1-855-815-3065
Dirección de correo postal:
First Coast Service Options, Inc.
JN Prior Authorization
PO Box 3033
Mechanicsburg, PA 17055-1804
Dirección de correo postal urgente:
First Coast Service Options, Inc.
Attention: JN Prior Authorization
2020 Technology Parkway
Suite 100
Mechanicsburg, PA 17050
Vea información adicional en cuanto a las iniciativas generales de autorización previa.