Al finalizar la revisión de TPE, se enviará por correo postal una carta de resumen detallando el resultado de la revisión, así como redeterminaciones de revisión de reclamación individual. La carta de resumen también le solicitará que establezca una llamada educativa individual con la enfermera que revisó el caso para asegurarse de que comprende los resultados, cómo se determinaron y, si corresponde, cómo mejorar el resultado para futuras revisiones médicas.

Se puede solicitar un Programa de Reembolso Ampliado (Extended Repayment Schedule, ERS) si la deuda no puede pagarse por completo y el proveedor no puede devolver la totalidad del pago. Siga las instrucciones descritas en los formularios de ERS a continuación de empresario unipersonal o corporación/grupo y devuelva la documentación requerida. Una vez que los ERS completados se han recibido, comenzará una retención del 30% de los pagos de reclamaciones y la retención se mantendrá hasta que la revisión haya sido completada. Los documentos originales deben ser enviados por correo con el pago.

CMS aclaró en el Reglamento final del año calendario (CY) 2024 del sistema de pago prospectivo para pacientes ambulatorios (OPPS) de hospital y del centro de cirugía ambulatoria (ASC) (en inglés) que Medicare cubre PHP para el tratamiento de los trastornos por consumo de sustancias (SUDs).

Puede encontrar LCDs y artículos utilizando el índice interactivo de LCD de First Coast.

Cuando se recibe una solicitud de apelación válida, si corresponde las determinaciones de limitaciones de recuperación de fondos (Sección 935 del Medicare Modernization Act [ley de Modernización de Medicare]), se detienen todas las actividades de cobro, incluida la retención de pagos futuros de reclamaciones. Sin embargo, se seguirán devengando intereses durante el proceso de apelación.

Referencia (en inglés)

El Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare de CMS establece:

Transportes en ambulancia

Situaciones de emergencia o urgentes: En general, un notificador no puede emitir una ABN a un beneficiario que tiene una emergencia médica o está bajo una coacción similar. Forzar la entrega de una ABN durante una emergencia puede ser considerado coactivo. El uso de una ABN en la ER puede ser adecuado en algunos casos donde el beneficiario está médicamente estable sin problemas de salud emergentes.

Una carta de sobrepago es una solicitud formal para reembolsar una deuda que se tiene con el Medicare Trust Fund (fondo fiduciario de Medicare). El pago debe cancelarse al recibirse la notificación. Envíe el pago con una copia de la carta de sobrepago que recibió. Se devengarán intereses a los 30 días a partir de la fecha que figura en la carta de sobrepago y cada treinta días a partir de ese momento. El día 40, comenzaremos de inmediato a aplicar deducciones para saldar la deuda, por lo que se retendrán los pagos de las reclamaciones hasta que se recaude la totalidad de la deuda.

Una vez que se ha determinado un sobrepago, se requiere a los proveedores pagar la deuda. Complete el formulario de reembolso de sobrepago que corresponde (ver más abajo) y adjunte un cheque por el monto determinado. Debe incluirse información específica como el nombre del paciente, ID de Medicare y el número de reclamación de Medicare, para revisión de reclamación y reembolso, en caso de que haya derecho a apelación.

Sí. Medicare requiere la firma del beneficiario, o la de su representante, tanto para propósitos de aceptar la asignación como para presentar una reclamación a Medicare. La publicación del IOM 100-02, Manual de Política del Beneficiario de Medicare, sección 20.1.2 enlista múltiples opciones relacionadas a cómo y cuándo una autorización puede ser obtenida y presentada.

Referencia (en inglés)

Medicare Parte B solamente paga por los servicios de médicos que no se prestan respecto de una condición relacionada a centro de cuidados paliativos o pagada mediante acuerdo con una entidad de centro de cuidados paliativos. Los servicios relacionados a la condición terminal son facturados por el centro de cuidados paliativos al intermediario de salud en el hogar que corresponda (Parte A).