Una "orden" es una comunicación del médico/profesional de la salud, solicitando que una prueba de diagnóstico sea realizada para un beneficiario. La orden puede solicitar condicionalmente una prueba de diagnóstico adicional para un beneficiario en particular si el resultado del examen de diagnóstico inicial ordena acciones adicionales a un cierto valor determinado por el médico/profesional de la salud (por ejemplo, si la prueba X es negativa, entonces realice la prueba Y). Una orden puede ser entregada a través de las siguientes formas de comunicación:

Indique la información del proveedor que ordena o refiere en la sección titulada “Name of referring provider or other source” (campo 17 y 17b del formulario de reclamación en papel CMS-1500 o el “Referring Provider Loop” 2310A, segmentos NM101 utilizando el cualificador DN o DK, NM103-NM105 [Name], NM108 utilizando el cualificador [XX] y NM109 [NPI] de la reclamación electrónica 837P) como se indica a continuación.

Se proveerá educación personalizada si se solicita después de la conclusión de la revisión específica del servicio. La carta de resultados incluirá la información de contacto de la enfermera que revisó sus reclamaciones para ayudarle con cualquier necesidad educativa adicional que pueda tener. Nuestro sitio web también tiene educación y recursos adicionales para su referencia sobre los temas específicos del servicio bajo revisión.

Medicare como pagador secundario se utiliza cuando otra aseguradora es responsable del pago de beneficios de seguro a los beneficiarios de Medicare. Medicare puede ser responsable de efectuar un segundo pago; sin embargo, la ley provee varios escenarios de cobertura diferentes, de manera tal que cada caso debe ser revisado en forma particular. Puede encontrarse información acerca de MSP en el sitio web (en inglés) de CMS.

No, para que el servicio cualifique como “incidente a”, un encuentro inicial debe haber ocurrido entre el médico y el paciente y un curso de tratamiento debe ser establecido por el médico. En esta situación, los servicios realizados por el PA no cumplen con el requisito de “incidente a” y no calificarían porque este es un paciente nuevo. La reclamación se facturará incluyendo al PA como el proveedor que prestó el servicio.

Referencia (en inglés)

Nosotros no emitimos cartas de finalización. Esta información aparecerá en su remesa de pago. Hemos incluido el enlace a X12 (en inglés), que contiene enlaces a varias listas de códigos, incluyendo códigos de motivo de ajuste de reclamación (CARCs); códigos de observación de remesas de pago (RARCs); códigos de motivo de ajuste del proveedor; códigos de estado de reclamación; y mucho más.

A continuación, se listan ejemplos de lo que usted puede ver en la remesa de pago para finalización de beneficios:

Cualquier visita realizada durante una hospitalización con una cirugía (excepto las de atención médica y de urgencias) por parte del médico que realizó la cirugía no se facturaban por separado, ya que se consideraban parte de la atención global (incluida la atención postoperatoria) del paciente. Otros proveedores involucrados pueden facturar las visitas apropiadas.

El NPI de la entidad que factura debe ser informado en el loop 2010AA Billing Provider de la reclamación electrónica 837P o el punto 33a del formulario de reclamación en papel CMS-1500. 

Nota importante: El NPI del proveedor que factura es requerido en todas las reclamaciones. Las reclamaciones en papel serán rechazadas como no procesables y las reclamaciones electrónicas pueden ser rechazadas si:

Si no puede obtener la documentación de registro médico relevante para su revisión, comuníquese con la enfermera o el especialista en educación como se describe en su carta de solicitud de registro/ADR para obtener ayuda.