CMS se esfuerza continuamente por reducir el pago indebido de las reclamaciones de Medicare según las Secciones 1833(e), 1815(a), 1862(a)(1)(A) y 1842(p)(4) de la Ley del Seguro Social. Como contratista administrativo de Medicare (MAC), First Coast tiene la tarea de prevenir pagos inapropiados de Medicare. Los contratistas utilizan el análisis de datos como base para la detección de aberraciones o patrones de facturación aparentemente inapropiada, que pueden ser posibles errores de pago de reclamaciones.

Hay posibles multas civiles monetarias por violar el cargo límite de Medicare. El cargo límite se aplica a los proveedores que no participan en el programa Medicare de la Parte B cuando ellos no aceptan la asignación y el beneficiario no es responsable de cualquier cantidad en exceso del cargo límite de un servicio cubierto.

Cancele la reclamación original y preséntela a VA. Una vez procesada la cancelación de la reclamación, el Sistema Estándar del Intermediario Fiscal (FISS, Fiscal Intermediary Standard System), recuperará automáticamente la cantidad de dinero que le fue pagado.

En el caso de servicios autorizados por VA, Medicare no realiza pagos por artículos o servicios provistos por proveedores que no son federales y han procedido de acuerdo con tal autorización. Aunque algunos procedimientos de facturación de MSP aplican, VA no es una provisión de MSP. 

Si un proveedor recibe una carta de cobranza de Medicare, debe referirse a la sección derechos de apelación de la carta de cobranza para obtener instrucciones específicas sobre cómo presentar una apelación y detener el cargo de recuperación de cuentas por cobrar si corresponde. 

Una revisión de pospago se lleva a cabo en servicios / reclamaciones que ya han sido presentados y pagados por Medicare al proveedor. First Coast tiene la obligación de revisar la documentación que compruebe la información informada en las reclamaciones presentadas para reembolso. Hacemos esto para asegurar que el programa Medicare reembolsa solamente por artículos o servicios cubiertos, médicamente necesarios realizados a beneficiarios elegibles por proveedores o suplidores cualificados.

Al finalizar la revisión de TPE, se enviará por correo postal una carta de resumen detallando el resultado de la revisión, así como redeterminaciones de revisión de reclamación individual. La carta de resumen también le solicitará que establezca una llamada educativa individual con la enfermera que revisó el caso para asegurarse de que comprende los resultados, cómo se determinaron y, si corresponde, cómo mejorar el resultado para futuras revisiones médicas.

Se puede solicitar un Programa de Reembolso Ampliado (Extended Repayment Schedule, ERS) si la deuda no puede pagarse por completo y el proveedor no puede devolver la totalidad del pago. Siga las instrucciones descritas en los formularios de ERS a continuación de empresario unipersonal o corporación / grupo y devuelva la documentación requerida. Una vez que los ERS completados se han recibido, comenzará una retención del 30 por ciento de los pagos de reclamaciones y la retención se mantendrá hasta que la revisión haya sido completada.

CMS aclaró en el Reglamento final del año calendario (CY) 2024 del sistema de pago prospectivo para pacientes ambulatorios (OPPS) de hospital y del centro de cirugía ambulatoria (ASC) (en inglés) que Medicare cubre PHP para el tratamiento de los trastornos por consumo de sustancias (SUDs).

Puede encontrar LCDs y artículos utilizando el índice interactivo de LCD de First Coast.

Tras la notificación de una solicitud de apelación válida, si se aplican las disposiciones de limitación de la recuperación de fondos (Sección 935 del Medicare Modernization Act [ley de Modernización de Medicare]), se suspenderán todas las actividades de cobro, incluida la retención de pagos futuros de reclamaciones. Sin embargo, se seguirán devengando intereses durante el proceso de apelación.

Referencia (en inglés)