Si bien se requiere y se espera que los proveedores y las instalaciones trabajen juntos para resolver el problema de facturación, los proveedores pueden ocasionalmente requerir asistencia del MAC. En ese caso, First Coast trabajará tanto con el proveedor como con la instalación para su resolución. En adición, cuando la superposición de reclamación sea procesada por otro MAC, First Coast trabajará con ese otro MAC.

Complete y presente su ‘Formulario de solicitud de asistencia’

No, la revisión específica del servicio no es lo mismo que el programa de TPE. Para obtener detalles adicionales acerca de TPE, visite nuestra página de TPE.

El proceso para apelar determinaciones de reclamaciones sigue siendo el mismo. Si usted no está de acuerdo con las determinaciones realizadas por nuestro departamento de revisión médica, su próximo nivel de apelación es una redeterminación. Una redeterminación es una reevaluación independiente de una reclamación. Si usted desea apelar, esto debe ser realizado dentro de 120 días a partir de la fecha de la carta de demanda. Por favor, tenga en cuenta que First Coast toma en consideración todas las apelaciones canceladas antes de iniciar una ronda posterior de revisión de TPE.

Una superposición es cuando una reclamación incorrecta es procesada y publicada en el Archivo Común de Trabajo (CWF) lo que da lugar a la denegación por superposición de reclamación de la reclamación subsiguiente, presentada por el mismo proveedor o uno diferente. Cuando más de un proveedor está involucrado, los proveedores deben trabajar juntos para resolver el error. Algunos ejemplos de reclamación superpuesta incluyen:

Si estamos intentando programar educación seguida a la investigación, realizaremos tres intentos por teléfono antes de enviarle una carta notificándole de los intentos realizados para contactarle. 

Si no se recibe respuesta, o si se rechaza la educación, la siguiente ronda de TPE se iniciará al menos 45 días a partir de la fecha de la carta de resumen para los proveedores que requieran rondas adicionales.

Sí, el Cost Outlier timetable example (ejemplo de cronograma de costos extraordinarios) está diseñado para ayudar a los proveedores a determinar si una reclamación califica como de costos extraordinarios. Antes de codificar una reclamación de costos extraordinarios de pacientes internados, primero determine la fecha límite del grupo relacionado de diagnóstico (diagnosis related group, DRG), usando para ello el modelo de cronograma.

Definiciones

La tasa de error de pago inadecuado se determina mediante la metodología especificada en el Manual Electrónico (IOM), Publicación 100-08 - Manual de Integridad del Programa de Medicare, Capítulo 3 - Verificación de posibles errores y medidas correctivas, sección 3.7.1.1 - Tasa de error del proveedor.