A los proveedores se les requiere que paguen a Medicare dentro de 60 días desde la fecha en la que se recibió el pago desde otro pagador (primario a Medicare) por el mismo servicio por el cual Medicare pagó.

Sin embargo, si el departamento de contabilidad del proveedor necesita una carta de demanda, presente el formulario de reembolso de sobrepago de MSP y el EOB del otro asegurador y/o información de pago (es decir, una copia del cheque) a Medicare.

No, a los hospitales se les requiere notificar a los pacientes que han utilizado o van a utilizar 90 días de beneficios que ellos pueden escoger para no utilizar sus días de reserva para parte de una estadía o una estadía completa. La notificación del hospital debe ser dada cuando el beneficiario tenga cinco días regulares de coaseguro restantes y se espera que esté hospitalizado más allá de ese periodo. Si el hospital descubre que el paciente tiene menos de cinco días regulares de coaseguro restantes, este deberá notificar inmediatamente al paciente acerca de esta opción.

Cuando un proveedor recibe un pago primario de parte de Medicare y de alguna otra aseguradora, por la facturación del mismo servicio, el proveedor debe repagar el sobrepago dentro de los 60 días luego de haber recibido el pago duplicado. 

Los siguientes pasos asegurarán la corrección apropiada en los registros de Medicare y que los cálculos del pago secundario hayan sido realizados.

La carta de ADR/desarrollo se envía por correo a la dirección de práctica de un proveedor en el archivo de Medicare. 

Para los proveedores individuales que prestan servicios en grandes instalaciones como hospitales, la carta de ADR puede estar mal dirigida y/o no recibida de manera oportuna por el departamento y/o el proveedor individual apropiado.

Si el paciente está inscrito en un plan de Medicare Advantage, comuníquese con el plan de Medicare Advantage antes de prestar los servicios para determinar qué monto es responsable de pagar el paciente de su propio bolsillo. Esta le proporcionará orientación acerca de si debe o no atender o facturar al paciente. Medicare, no obstante, limita el monto que los proveedores pueden facturar a los pacientes por los servicios. Para más información, refiérase al Folleto Medicare & You (en inglés).

Las provisiones “incidentes a” no aplican a los hospitales.

First Coast seleccionará temas para revisión en base a análisis de datos actual; los proveedores más sobresalientes identificados durante el análisis de datos se seleccionarán para TPE para validar los servicios facturados a Medicare. Los procedimientos están delineados (en inglés) en el Manual Electrónico (IOM) de CMS, Publicación 100-08, Manual de Integridad del Programa de Medicare, Capítulo 2. 

El pago secundario de Medicare se determina mediante una serie de cálculos y comparaciones. Los detalles de procesamiento de la reclamación del seguro primario que están en su explicación de beneficios (EOB) es necesaria para determinar la cantidad de pago secundaria.

Se realizan tres cálculos por cada procedimiento. El menor de los tres es el pago secundario.

Cálculo 1

Si la cantidad Obligado a aceptar el pago completo (OTAF - Obligated to Accept payment in Full) está presente, 

No. Los servicios proporcionados por los asistentes de terapia física (PTA) no pueden ser facturados incidente a un médico/profesional de la salud (NPP), porque los PTA no cumplen con las cualificaciones de un terapista. Solamente los servicios de un terapista físico licenciado/registrado pueden ser facturados “incidente a” los servicios de un médico. Los PTA no pueden proveer servicios de evaluación, hacer juicios clínicos o decisiones o tomar responsabilidad por el servicio.