El modificador 25 se define como un servicio de evaluación y maneo (E/M) significativo e identificable por separado realizado por el mismo médico u otro profesional del cuidado de la salud cualificado el mismo día del procedimiento u otro servicio.

A menudo se plantean preguntas sobre si se debe facturar una visita de E/M el mismo día que un procedimiento u otros servicios con el modificador 25.

Lo siguiente se basa en la pregunta:

¿Por qué se está viendo al paciente?

Otras señales o síntomas

• ¿Existen señales, síntomas o condiciones que el médico u otro profesional del cuidado de la salud cualificado (QHP) deba abordar antes de decidir realizar un procedimiento o servicio?
  • De ser así, basado en la documentación, un servicio de E/M puede ser médicamente necesario con el modificador 25
  • EjeDmplo:
    • A un paciente establecido se le programó una E/M de seguimiento después de un cambio en sus medicamentos para la presión arterial. El médico cumplió con los requisitos de documentación para un 99213.
    • Luego, el paciente se quejó de que estaba lavando platos, se le cayó un vaso y ahora siente el músculo del muslo como si un trozo de vidrio le hubiera atravesado la piel.
    • En base a las señales y síntomas documentados, el médico realizó el 20520 (extracción de cuerpo extraño en tejido muscular o tendinoso; simple) que tiene 10 días globales.
    • La facturación adecuada sería 99213 25 y 20520.

Trabajo de componentes significativo o más allá de lo normal

• ¿La E/M del médico u otro QHP del problema fue significativo y más allá del trabajo normal preoperatorio y postoperatorio?
  • En caso afirmativo, se puede facturar una E/M con el modificador 25
  • En caso negativo, no corresponde facturar con el modificador 25
  • Ejemplo:
    • Un paciente establecido sufrió una laceración grave en el cuero cabelludo. Antes de suturar la laceración, el médico realizó y documentó una historia y un examen completos para determinar si el paciente sufrió daño neurológico.
    • Luego, el médico realizó una reparación intermedia de 3.0 cm (12032) en el cuero cabelludo.
    • Con base en los signos, síntomas y condiciones documentados, el médico fue más allá del trabajo preoperatorio normal. La facturación adecuada sería el código de procedimiento 99215 25 y 12032.

Procedimiento pautado antes del encuentro

• ¿Se programó el procedimiento o servicio antes del encuentro con el paciente?
  • En caso afirmativo, no es médicamente necesario facturar por una E/M con el modificador 25
  • Ejemplo:
    • A un paciente se le programó la extirpación de una lesión de su pierna derecha.
    • El médico examinó la lesión y la infiltró con lidocaína al 1%. Se extirpó la lesión y se realizó un cierre simple (11401).
    • El único propósito de la visita fue la extirpación de la lesión; por lo tanto, facturar una E/M con el modificador 25 no sería apropiado.

Se aborda más de un diagnóstico

• ¿Hay uno o más diagnósticos presentes que se están abordando o que afectan el tratamiento y el resultado?
  • En caso afirmativo, facture el código de procedimiento y la E/M con el modificador 25. La necesidad médica debe fundamentar el uso del modificador.
  • Ejemplo:
    • Un paciente establecido visitó a su internista para un seguimiento de hipertensión y diabetes. El paciente también se quejaba de dolor en el hombro.
    • El médico realizó un historial y un examen centrados en el problema, evaluó la hipertensión del paciente, determinó que la presión arterial era más alta de lo habitual y ajustó el régimen de medicación. La glucemia del paciente era normal.
    • El médico también evaluó el hombro y determinó que el paciente se beneficiaría de una artrocentesis.
    • El médico evaluó el hombro antes de realizar la artrocentesis, pero también evaluó otros problemas (hipertensión y diabetes). En base a la documentación, sería apropiado facturar una E/M y el trámite el mismo día con un modificador 25 añadido a la E/M.

E/M el mismo día que una visita de bienestar

• ¿Se permite el pago por una visita de bienestar anual (AWV) o un examen físico preventivo inicial (IPPE) el mismo día de una E/M?
  • Sí, se permite el pago por servicios de E/M médicamente necesarios en la misma visita la AWV o el IPPE cuando el servicio de E/M es clínicamente apropiado y médicamente necesario para tratar la enfermedad o lesión del paciente, o para mejorar el funcionamiento de un miembro del cuerpo malformado.
    • Los componentes de un servicio de E/M médicamente necesario (por ejemplo, una parte del historial o examen físico) pueden haber sido parte de la AWV o del IPPE y no deben incluirse al determinar el nivel apropiado de servicio de E/M.
    • Si se cumplen todos los requisitos, se puede añadir el modificador 25 al código de E/M.
  • Ejemplo:
    • Un paciente establecido fue programado para su AWV hoy. Ayer se cayó y se lastimó la rodilla.
    • El médico realizó y documentó un servicio de E/M médicamente necesario en la misma visita que la AWV. Todos los elementos duplicados fueron retirados de la E/M y el médico facturó un 99212 con el modificador 25 además de la AWV.

Referencia

• Visitas de bienestar de Medicare